一、事故发生单位概况
二、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
（1）生产过程；状态
（2）事故中的当事人的行为、语言表述
（3）事故状态
（4）事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
（1）救援过程
（2）抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据GB5442—86A7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441—86A6规定。
2、间接原因
（1）技术和设计上的缺陷。
（2）教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查指导。
（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二）事故性质
1、是否为责任事故
2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的`责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等。
20xx年x月xx日
一、事故发生单位概况
企业详细名称：ABC有限公司
地址：xx市xx区路x号
经济类型：行业分类：参考GB/T4754—20xx
隶属关系：直接主管部门：
组织机构代码：—x法定代表人：
从业人员总数：x人企业规模：
联系人：联系电话：
二、事故概况
事故地点：ABC有限公司x厂房生产线机械
事故发生时间：20xx年x月日时分
事故类别：
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：天
事故原因：
三、人员伤亡情况：死亡人、重伤x人、轻伤人
姓名性别年龄文化
程度用工
形式工种级别本工种
工龄安全教育
情况
男/女高中合同xx年
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
xx日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失（万元）：xx万元
（1）直接经济损失（万元）：xx万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
（2）间接经济损失（万元）：xx万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；
（2）事故发生的具体时间、地点；
（3）事故现场状况及事故现场保护情况；
（4）事故发生后采取的应急处置措施情况。
20xx年x月xx日