(公民提起申诉用)
申诉人：
申诉人因 一案，对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号民事判决(或裁定)，提出申诉。
请求事项
事实与理由
此致
湖北省云梦县人民法院
附:1.原审民事判决书(或裁定书) 份;
2.证据材料 份。
申诉人：
年 月 日
制作要点
首部
(1)注明文书标题民事申诉状。
(2)申诉人和被申诉人基本情况，在其身份或有关基本事项之后，应注明其在原审或终审中的诉讼地位。
(3)案由：写明申诉的.案件名称，作出生效判决、裁定的人民法院的名称、判决、裁定编号及制作日期，并表明对该裁判不服，提出申诉的态度。
正文
阐明申诉的请求事项和事实理由。
(1)请求事项：概括写出请求人民法院解决什么问题，从原则上说明要求达到的目的。
(一)标题：以“民事申诉状”或“申诉状”作标题
(二)民事申诉人和对方当事的人基本情况
1、民事申诉人基本情况：写明申诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等。法人或其他组织应写明单位名称、地址、法人代表姓名及职务。
2、对方当事人基本情况：同原告项同
(三)案件来源：写明申诉人不服的判决或裁定的案件来源。如：“申诉人因×××一案，不服人民法院于20××年×月×日〔20××〕××字第××字民事判决(裁定)，现提出申诉。”
(四)申诉请求：主要写明请求重新审理
(五)申诉理由：这是申状中的核心部分。通常从原判决或裁定认定的事实、引用法律和诉讼程序是否合法等方面进行辩驳，并写明请求再审的法律依据。
(六)结尾：写明提交机关，如“此致×××人民法院”;申诉人署名或盖章;具状的年、月、日。
(七)附项：写明“本状副本×份、物证×件、书证×件”