(1)首部。依次写明：①标题：“行政上诉状”;②当事人的基本情况。写上诉人、被上诉人并分别在其后面用括号注明是原审原告或原审被告。事项要求与起诉状相同。③案由：写清案件名称、原审法院名称、案件编号等。
(2)正文。应写明：①上述请求。针对原判决或裁决的不当之处，向上一级人民法院提出撤消、变更原裁判或重新审理的请求。可分点列出或分层叙述。②上诉理由。这是上诉状的重点，主要的针对原审裁判在认定事实、适用法律方面存在的问题，引用有关法律、法规，进行有理有据的论述。制作时，首先要对一审判决或裁定进行认真分析，找出其中存在的问题进行反驳;其次，要抓住主要的关键性问题，切忌在枝节问题上纠缠。上诉理由务必要足以影响裁判、影响处理结果的，这样的上述才会获得成功，也才具有实际意义。
(3)尾部。写明：①致送法院的名称;②上诉人签名盖章并注明上诉日期：③附项：上诉状副本份数等。
行政上诉状
上诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和 职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地 址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)
被上诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位 和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系 地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)
(如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人)
上诉人因×××××一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服×× ×人民法院×年×月×日(××)字第××号判决(或者裁定)，现提出上诉。
上诉请求：
(写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判;重新判决等)
上诉理由：
(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)
此致
×××人民法院
附：本上诉状副本 份
上诉人：×××(签字或者盖章)
×年×月×日
上诉人(一审原告)：李××，男，××岁，×族，× ××市人，×××市××人厂退休工人，住本市××村×街×号。
被上诉人(一审被告) ：×××市××区城市建设环境保护局。
法定代表人：赖××，局长。
委托代理人：王 ××，副局长。
案由：上诉人因不服××区人民法院(××)×法行字第4号行政判决， 现提出上诉。上诉的请求和理由如下：
请求：1.撤销××区法院(××)×法行字第4号 《行政判决书》，依法改判;2.因被上诉人的工作人员失职及在执行职务中给上诉 人造成的建楼损失，应由被上诉人承担行政侵权责任，并赔偿一切经济损失。
理由：
一 、上诉人于19××年×月×日经被上诉人批准，在××村×街×号自己家院内建成一座二层 东楼。上诉人是以审批的图纸和(××)×建字第×号《私房建筑许可证》为依据，并由被 上诉人派工作人员到现场进行勘验、画线、打桩定位后，上诉人才进行建筑施工的。为了在 施工中不和邻居发生矛盾，上诉人之子李××到被上诉人办公室，当面在批准的建楼图纸上 加盖了自己的手章，并当场指明这1.15米(见图纸)是西侧房檐。被上诉人听后没做任何 表示，也没有往图纸上作记录说明。在19××年×月×日，被上诉人要求上诉人去掉西房檐 10厘米，然后在房顶上修一个高棱，不要让雨水从西边流出就行。从被上诉人这一要求来看 ，足以证明原审法院《判决书》中的经查：“……讲明不要有任何建筑物(指房檐)”的说 法是不能成立的。原审法院片面地听取被上诉人没有任何根据和证明的说法来作为判决的依 据，是不符合《行政诉讼法》第四条“人民法院审理行政案件，以事实为根据，以法律为准 绳”的规定的。如果案件的事实、证据不清楚，应予调查核实，不能轻信一方自述。
二、 原审法院的《现场勘验笔录》大部分失实，但是造成这个失实的原因何在呢?原审法院不做 深入的调查研究，甚至连上诉人提供的有关证明(书证、调查笔录)也未详细调查核实，就 以《现场勘验笔录》为依据进行判决，是一种不负责任的失职行为。据上诉人所知，在建楼 时，有被上诉人到现场勘验、打桩定位;在建楼一米高时，有其工作人员到现场查看，当时及以后均没有提出异议。这方面的情况，为什么原审法院不给予考虑呢?上诉人建楼 西侧留窗户，是原图纸就有的，只是门的位置安在南边，并不像原审法院《判决书》所说： “原告申请图纸的西立面是向西开门，但楼房建筑向南开门。因此出现西侧窗”那样。原告 楼门留在南面，被告及工作人员是知道的，是看过现场的，有关证据都证明了这一点。从《 判决书》中提到“西侧窗”问题，也足以说明“西边1.15米处不要有任何建筑物”说法是 荒谬的。如果把门安在西侧，二层没有走廊、房檐，又怎么进屋呢?再说为房檐发生纠纷时 ，被上诉人只说西房檐去掉10厘米即可，其他问题概不追究。这只能说明被上诉人允许或默 认建楼的现状，不作任何处理。现在被上诉人又出尔反尔，对其这种行为原审法院就不应给 予保护，更不应该作为定案判决的依据。
三、原审法院认为：“原告未按批准的《私房建 筑许可证》施工，楼房确属违章建筑。”这是不能成立的。因《私房建筑许可证》是被上诉 人根据上诉人的'《私房建筑申请书》审查批准后发给的。在发证前，被上诉人都严格审查建 楼图纸，做了必要的调查，进行了核实，才发给《私房建筑许可证》。特别是划线、打桩、 定位这些工作都在发证以前做了，《许可证》上并没有记载说明应遵守事项，这怎么能说我 们是未按《许可证》施工呢?上诉人的建筑楼房是按《许可证》和现场画线、打桩、定位进 行建筑，这怎么说是“确属违章建筑”呢?
四、原审法院认为：“被告根据市人大通过的 《×××市城市建筑规划管理办法(试行)》及×××市《私房建筑管理办法》的有关规定 ，对原告的处罚并无不当”。这一认定违反了《×××市建设规划管理办法(试行)》第29 条和第69条的规定。再看一下被上诉人的《处罚决定书》吧，上诉人是19××年×月 ××日找被上诉人的史××同志，史说“过两天就给你盖章，可以换房证”。结果等到19× ×年×月×日被上诉人却作出了所谓的《处罚决定书》。上诉人接到后向原审法院提出起诉 ，被上诉人引用法规条文不当，另外还有其他错误，自动撤销了《处罚决定书》。按被上诉 人《关于办理私房建筑手续的规定》第6条，已超过时间，法律是不予保护的。在时隔近几 个月的19××年×月××日被上诉人又下达了所谓《处罚决定书》。上诉人又起诉到原审法 院，而原审法院只听信被上诉人口述和《现场勘验笔录》，也没有落实有关证据就草率地作 出了判决。《判决书》认为：“被告根据19××年×月××日市六届人大常委会第××次会 议通过的《×××市城市建设规划管理办法(试行)》及×××市《私房建筑管理办法》的 有关规定，对原告的处罚并无不当，”而实际上，被上诉人在《处罚决定书》中所引用的法 规是“(××)国函字121号文和冀政(19××)161号文及《×××市城市建设规划管理办 法(试行)》”有关条款。可见，原审法院在审理此案中的工作是怎么做的!连被上诉人处 罚依据的法律、法规都没弄清，这怎么能公正审理案件呢?
《宪法》第41条第三款规定： “由于国家机关和国家工作人员侵犯公民权利而受到损失的人，有依照法律规定取得赔偿的 权利。”《行政诉讼法》第67条第1款规定：“公民、法人或其他组织的合法权益受到行政 机关或行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿。”综上所 述，上诉人认为原审法院不以事实、证据为依据，而轻信被上诉人的口述作出判决，是违反 法律、法规的。为了维护上诉人的合法权益，依法追究被上诉人及其工作人员的行政侵权赔 偿责任，纠正其错误，特依《行政诉讼法》第58条之规定，向你院上诉，请求依法公 正地审理此案，撤销原判决，并改判，责成被上诉人赔偿所造成的经济损失。
此 致
× ××市中级人民法院
上诉人：李××
19××年×月×日