民事侵权调解协议书
甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：
乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;
二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写： 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写： 万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方：
丁方 ：
见证人(签字)
签约日期： 年 月 日
签约地点：
乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：
兹于20XX年9月24日12时许，罗XX驾驶粤XXX号小型客车在xx区陈村镇佛陈路龙母庙路口与刘XX驾驶赣BXX号二轮摩托车(撘载王XX)发生碰撞，导致王XX受伤，并在送医院抢救无效后当日死亡，造成重大交通事故。对此交通事故，佛山市公安局xx分局交通警察大队《交通事故认定书》认定，刘XX的过错行为是造成此事故的主要原因，罗XX对过错事实负有次要责任，死者王XX作为乘坐人，不承担事故责任。 事后刘XX家属与王XX家属多次沟通，经协商一致，达成以下协议：
1、刘XX家属(刘大)代刘XX先行赔偿王XX家属人民币6.3万元(大写：陆万叁仟元整)，包含火化遗体等费用的8000元(已付)和事后的55000元的人身损害死亡赔偿金。
2、王XX家属愿意放弃对刘XX追究刑事责任的`权利。并配合刘XX家属办理刘XX罪轻等相关刑事事宜;为刘XX出具死者家属谅解书以及出庭为其辩护请求检察院对刘XX不予起诉和请求法院对刘XX从轻处理。
3、55000元的赔偿金额包含王XX家属出庭为刘XX求情来往衣食住行所花费的一切费用。
4、刘XX家属先行王XX家属支付30000元，王龙生家属即时交付《谅解书》给刘XX家属。25000元待(案号为20ZZ顺法民一初字第0XXX号)民事判决后支付。
5、因刘XX及其家属家境贫困，已无力赔偿。本协议书签订后，王XX家属不再向刘Xx及刘XX家属要钱。但不代表王XX家属不向罗XX,中华联合财产保险有限公司追究赔偿的权利，包含追究罗XX对刘XX应负的连带赔偿责任。
6、本协议为双方协议，对任何第三方均无效。双方在原告诉刘XX、罗XX、中华联合财产保险有限公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷案(案号为：(20XX)顺法民一初字第XXX号)审理诉讼过程中，不得提交给相关联的单位(xx区法院、xx区交警大队)或个人(罗XX及中华联合财产保险有限公司)。
7、本协议一式两份，刘XX家属和王XX家属各执一份。若任何一方违反本协议约定，本协议为无效合同。对此造成的损失，全部由过错方负责。 刘XX家属代表： 王XX家属代表：
日期：
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