护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，质控科实行了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病区质控员组成的护理质量控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下：
一、开展的工作
1、完善了质量控制体系
制定护理管理网络，建立质控科护理质控成员、护理部成员-科护士长-病区护士长及护理骨干为框架的护理管理组织网络，修订并完善各种质控网的工作职责，对每一项工作均设计合理流程，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。
2、增强质量控制意识
护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习、在院内开展护士长管理培训班，参加医院组织的艾滋病、结核病知识培训班，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。
3、改进和完善了全院各科室质量控制评价标准
为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对全院各科室的护理质控标准进行进一步修订，特别是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，便于质控人员掌控，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。由于关爱门诊工作性质的特殊性，为提高艾滋病患者的回访率，降低失访率，提高患者的服药依从性，对新上治疗方案的患者首次咨询和健康宣教时间、病历收回后正确录入患者相关资料的时间做了明确规定，并纳入重点质控范围，使其更适合艾滋病患者门诊的咨询管理，利于护理工作的进一步开展和提高质量。
4、规范护理文件书写，强化法制意识
严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量;完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。
5、开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度
随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务”在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准则，严格要求自己，鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服务，注重与患者的沟通、交流，质控科也进行相应质量督促及检查，提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。
6、加强环节质量控制
(1)发挥护士长质量控制主体作用。护士长的质量管理工作要有计划，对其科室的护理工作进行循环式的自查、自评，做到质控指标人人心中有数，达到全员参与护理质量控制。同时，护士长要做好几个重要环节的质量管理，控制好高危环节(抢救急危重症患者、使用特殊药物、更换床位、运送重患者检查)、高危人群(危重患者、年老体弱、新上岗护士)、高危时间(交接班、节假日、中午、夜间工作人员少时)，把好患者的入院、治疗、护理、出院重点环节关，重点检查特殊管道、患者病情相关的安全隐患，做好警示标识及安全防范，确保了护理安全和护理质量的落实。
(2)建立、健全护士长夜间查房制度。制定长期的护士长夜查房机制，护士长夜间查房时，主要督促检查护理人员在岗及岗位责任履行情况、危重患者护理工作落实情况，做到白天护理质量监控与夜间护理质量控制相结合，使全院护理质控工作形成一个自查、自审、日控、夜查相结合的质控网络。
一、根据卫生部和中医药管理局制定的《中医护理工作指南》，参考上级医院的先进经验，制定《中医护理常规技术操作规程》、《中医护理工作标准》，建立并完善医院中医护理质量评价标准。
二、开展各种形式的学习，提高护理队伍素质。工作之余，进行了为期3个月的中医理论与技能的学习和培训，并邀请了中医内科杨磊医师、颈肩腰腿痛科针推专业硕士研究生姜丽丽医师从基础上提升了大家对中医理论知识及操作技能的了解并取得了一定成果。在20xx年9月举行的临沂市中医护理技能大赛中获得团体第三、个人第三（张霞）的好成绩。在“5.12”国际护士节护理技能大赛中，张霞获得了本部医疗区第二名的好成绩。
三、护理体现中医特色，对中医护理技术操作进行培训，做到人人掌握：穴位按摩、拔火罐、中药灌肠、中药雾化、艾灸等技术并应用于临床。护理文件书写运用中医术语，体现中医辨证施护。针对本专业疾病，主要开展了颈椎病、腰椎间盘突出症的辨证施护，科室根据收治患者的特点定期开展相应的业务学习。在20xx年“山东省中医药服务能力提升”、“国家十一五重点专科”验收工作中获得了专家的一致肯定。
四、科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。
五、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。
六、护理质量控制指标达标情况：
(1)基础护理合格率≥95%；
(2)护理文件书写合格率100%
(3)急救物品完好率100%
(4)常规器械消毒灭菌合格率100%；
(5)一人一针一管一用一灭菌执行率100%；
(6)消毒隔离工作质量合格率100%；
(7)压疮、跌倒、坠床发生次数为“0”；
(8)不良事件上报率≥20%。
以进一步深化“优质护理服务示范工程活动”及“三好一满意”活动，推进优质护理服务，加强护理队伍的建设、严抓基础质量、强化制度落实，紧紧围绕医院及护理处工作方针和政策，急诊科制定20xx年度护理质控目标计划如下：
目标：基础护理、一级护理护理合格率大于90%，危重病人护理合格率达100%，护理工作及服务满意率大于95%，健康教育覆盖率100%，健康教育知晓率大于80%，年压疮发生次数为0（不可避免的压疮及自带压疮除外）。急救物品完好率100%，护理治疗差错发生率为0，护理文书书写合格率大于95%，护理缺陷发生率比去年同期下降50%以上。护理三基三严考核合格率100%，护理技术操作合格率100%。
一、护理质控原则：体现以病人为中心，以质量，基础质量、环节质量、终末质量三个环节并重，自我控制与全面督导并全。
二、护理质控内容：制度与科室管理、护理安全、消毒隔离、基础护理及危重病人护理、难免压疮、护理文书，晚夜班护理查房随机抽查。
三、护理质控体系：科内实行护士长—责任组长—责任护士三级质控，采取定期与不定期的方式相结合，对护理质量进行实时和全过程的监控，对发现的问题及时整改。
四、护理质控组织：
制度与科室管理、护理安全组：
基础护理、专科护理组：
护理文书组：
消毒隔离组：
输液室质控组：
五、质量管理评价方法：
1、护士认真履行各班人员岗位职责和操作流程，进行自我控制。
2、严格执行交接班制度，下一班对上一班工作进行检查督促，防止差错发生。
3、实行责任护士—责任组长—护士长三级质控，对质控成员进行护理管理知识培训，对病房质量进行督查，并对当月出现的问题进行追踪督查，限期整改。
4、护士长每月制定月计划，每周有周重点，每周一晨会有周工作总结，对上周工作进行整改，护士长每月进行月工作总结，了解工作完成情况，每月末召开科室护理质量分析会，对存在的问题做好原因分析并提出整改措施，持续改进。护士工作质量量化评分，每月进行绩效考核，并与奖金挂钩。
5、护士长每天下病房督察，每日五查，每周至少两次夜查房，并进行节假日查房。
6、加强三基三严。科室每月进行护理三基理论考试操作考核，并接受护理部抽查。
六、质控小组职责
1、在科室护士长的领导下及指导下进行工作。
2、由组长具体安排组员按照统一标准和要求定期或不定期检查和评价各小组工作质量，及时发现问题，提出改进措施，督查改进效果。
3、每月底各小组将检查结果结果汇总并报告护士长，参加科室组织的护理质量分析会，护理风险讨论会，对各问题进行分析，并提出改进措施，督查改进效果。
七、急诊科质控小组各组质控内容
（一）制度与科室管理组、护理安全组
1、检查护士仪表、在岗情况，护士的医德医风，服务意识。
2、检查并督促各项制度的落实，检查抢救设备，严格把好实习同学带教。
3、及时发现病房各种安全隐患，及时检查维修。
4、检查科室备用物品及一次性用品的有效期，做好防压疮，防偷盗等工作，把好安全关。
5、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
6、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
（二）基础护理、专科护理
1、针对病人危重情况组织不同形式的查房或科内会诊，共同商讨护理措施。
2、对照标准检查基础护理、危重病人护理的落实情况，对责任护士提供指导性意见。
3、检查管道护理落实情况。
4、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
5、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
（三）护理文书组：
1、明确护理文书书写规范，按照标准不定时检查病历，即时反馈。
2、评估病人对疾病健康知识的了解程度，检查责任护士健康教育是否到位并针对病人个体差异，提出有效的宣教方式。
3、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
4、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
（四）消毒隔离质控组：
1、组织本科室预防，控制医院感染的知识培训，督促本科室人员严格执行无菌操作和隔离消毒工作，宣教自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
2、每月进行物表，空气培养，紫外线强度检测。
3、督促检查无菌物品的更换，严格区分生活垃圾与医疗。
4、督促各项隔离消毒措施、流程的落实。
5、督促卫生员的工作，定期检查，做好指导。
6、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
7、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
（五）输液室质控组
1、严格按照输液室质量控制标准对输液室的工作做好质控。
2、对检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
3、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
4、护士长不在岗时替代护士长工作。
护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理工作计划，制定本计划：
一、护理质量的质控原则
实行分管院长领导下的质量管理监控体系，全面组织落实护理质控措施，加强专项检查、督导、整改，达到护理质量持续改进，确保患者安全。
二、护理质量管理实施方案
（一）补充完善护理质量、安全管理体系，培养一支素质良好的护理质量管理队伍。
（二）进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善护理规章制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如特、一级护理；基础护理；消毒隔离；护理文件的书写；供应室、手术室、患者十大安全目标等质量评价标准；修订护理技术操作流程。
2、组织护士学习规章制度、新标准、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力、加强护士安全意识、全员质量管理意识。
3、发挥护理部、科室二级质量监控小组及护理骨干的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行科室平时检查与护理部督导相结合，重点与全面检查相结合的原则。护理部每月召开护理质量分析会一次，对每月护理质量检查情况通报，分析发生原因，提出整改办法。
4、把每月质量分析会存在安全隐患问题作为下月质量检查重点内容，加大检查、督导力度，注重实际整改效果。并有检查记录、分析、评价及改进措施记录
5、加强重点环节，重点时段的管理：如合理排班、交接班、夜班、节假日、新上岗人员的科学管理。
6、做好危重病人、大手术后病人的基础护理与专科护理，加强健康教育，提高病人生活质量。
7、组织学习《患者十大安全目标》，制定质量评价标准，每月进行对十大安全目标内容进行检查、督导；对跌倒、压疮等高危因素进行不间断的评估，及时跟进护理措施。
8、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。
9、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。
（三）加强护士业务技能培训，确保患者安全
1、成立科室护理质控小组，质控人员对基础护理、专科护理、消毒隔离、急救药品等定时进行检查和分析
2、护理部派专人负责护理技能培训工作、拟定年度各层级护理人员培训工作计划，采取先示教、后科室护士长组织培训，护理部抽考和必考相结合的原则。
3、护理部按照“三基综合医院评审标准实施细则”，每月组织1—2次护理理论学习，并进行考核，注重规章制度在临床工作中的落实。每月召开科室质控小组会议和护士会议，对科室自查和护理部检查发现的问题进行分析整改。
4、每月进行护理行政查房，尤其对重点病人管理、分级护理、精神病行为的安全管理等进行重点检查，发现问题及时分析原因、整改后进行评价。责任护士及护士长每周跟科主任或主诊医生至少查房一次，以及时发现护理隐患。
5、组织科内护士进行应急模拟演练与考核，使护士提高应急能力，提高抢救质量。
6、加强对低年资护士、轮转护士的带教与考核，按时完成培训计划，以提高护士的专业水平。
7、不断督促保洁工搞好病人卫生，加强对护工、保洁工精神科知识的教育，提供他们对精神科安全管理的认识。
8、不断了解病人及家属对护理工作的满意度，出院后进行电话回访。每月召开工休座谈会，收集病人的意见和建议，及时反馈讨论整改。
9、加强专科护士培训与护士进修：拟定8名护士参加伤口、康复、重症、新生儿等专业的专科护士培训。选3~4名护理骨干到省医院、华西医院进修学习3月。
为认真贯彻落实××年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量”，全面实施ISO9001—20xx质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：
一、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98%。
二、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。
三、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100%，无菌切口感染率≤0。5%，常规器械消毒灭菌合格率100%。
四、做好急救药械的管理工作。保证急救药械完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。
五、根据《××省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理。做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95%。
六、加强护理人员的在职培训力度，不断提高业务技术水平。护理人员三基水平平均≥85分；护理技术操作合格率≥95%；支持护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年≥25分。鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。鼓励广大护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文≥1篇。按照护理培训计划安排人员外出进修学习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。
七、严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。遇有疑问及纠纷及时核查处理。定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。
八、建立完善的护理质量监控体系。科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进；定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。通过统计住院病人总数、满意度调查、有无差错疏忽及投诉、护理部质控，完善和促进护理工作，不断提高我科护理质量。
九、加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，认真落实好“360工程”，圆满完成带教工作。
十、做好病房新楼搬迁的准备工作。认真贯彻实施护理部质量管理标准，加强本科护理质量控制，进一步规范护理工作流程，按时进行量化考核与质量分析，各项质控指标达到护理部质量目标要求。组织学习新开展手术护理的相关知识，为病房楼搬迁做好一切准备工作。我科全体护理人员将在医院和护理部的领导下，与临床医生密切配合，保障医疗安全，改善服务态度，提高护理质量，保障各项质控指标达到护理部质量目标要求，创造良好的社会效益和经济效益。
医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20xx年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
一、积极备战二甲复审工作
1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的'医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。
2.增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业;妇女保健科;新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业;临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业;临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业;介入放射学专业、放射治疗专业;中西医结合科;等48二级诊疗科目申请、申报、审核工作。
3.根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医(20xx)x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知》x卫办医政(20xx)x号文规定要求，完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术;三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技;三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术;三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术;二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。
2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。
3.终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。
三、落实专项检查、推广临床路径
根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每月对我院55个临床路径、单病种质量控制;一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。
四、组织学习、加强培训
认真完成20xx年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成20xx年的继续教育项目申报工作。
五、存在的问题
病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。
在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。
20xx年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现PDCA，并取得可喜的成绩。
20xx年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总20xx年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
现将20xx年质控工作总结如下：
一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。20xx年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见.，深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1.电子病历规范书写及内涵质量管理；2.临床路径管理；3.危急值管理；4.重点病人、重点病种管理；5.申请单、报告单检查；6.医疗核心制度管理；7.各项记录本规范书写；8.住院超过30天患者管理；9.手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理.10.新技术、新项目管理；11.患者拟归档病历管理；12.合理用药及抗生素使用管控；13.重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14.输血质量管理；15.护理管理；16.医院感染管理；17.危重病人管理；18.Ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19.手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施.；20.手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则20xx年版》P107---4.6.8.2进行评价.；21.医疗安全管理；22.病情评估制度；23.分析评价大型设备检查阳性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等.；24.医师分级管理。
二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、
大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。
三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容
多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。
四、麻醉科术后病人巡视管理。
麻醉科质量管理由于专业性强，又是手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。
五、药械科质控活动监查：
每周督查药械科室对本科室的监管项目及内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。
六、《临床路径》实施的管理。
根据淮北市卫生文件要求，我院自2010年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、
急性ST段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴ABO血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换.的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。
经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。
七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士.，有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章.。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分.、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分.。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。
八、学习、解析三级医院标准
通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。20xx年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。
九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系
1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，
2、完善院科两级质量管理责任制，
3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，
4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。
质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。20xx年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。