姓名性别是否内宿
请假类别：□病假□事假
请假时间：年月日时至年月日时，共计天时分
具体请假事由：
备注：假满必须及时回校，假期超过一天需学校批准，假期保证安全。本人承诺以上请假情况已告知家长，并征得家长同意，请假外出期间发生一切事故均与学校无关。家长姓名
家长电话
请假人签字：班主任意见及签字：
请假日期：20xx年 月 日
请假人姓名
系别班级
请假理由
详细目的地
目的地联系电话
出发时间
返校时间
请假天数
个人联系电话
家庭联系电话
由于请假造成的误课、缺考、安全事故等一系列责任由本人负责承担。
本人签字：
日期： 年 月 日
班主任意见
签字：