尊敬的___老师：
您好！我是___级___专业直属班的'学生______，因为_________，需要请假（时间）从______到______，去往地点_________，请假期间有效联系方式：_________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢！
班长（副班长）意见：
班主任意见：
本人签名：
日期：xx.xx.xx
______老师：
我因_______________________原因，需请假___（天或节），从__月__日__时【节】—————__月__日__时【节】，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生（签字）：______家长意见：
班主任意见（签字）：
门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。
XXX
20xx年XX月XX日