尊敬的_________：
您好!我因_______________________，需请假__________天。请假(时间)自__________至_________，请假期间有效联系方式：__________________。恳请批准。
致辞敬礼!
请假人：____
____年____月____日
___________(受理请假的人)：
我因_____________________________(请假原因)，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(请假起止时间)，请假____天(请假天数)，请批准。
请假人：____
____年____月____日
尊敬的_________：
您好!我是化学化工系___________专业学生_________，学号为：_______________。请假事由：_________________________________________________________________。请假去向：_______(详细地址)。请假起止日期为_______年___月___日___时至_ __年___月___日___时。我保证请假期间人身财务安全，请假所涉之事及请假周期已经告知父母或监护人。请假期间个人联系电话：_______________，家长(或监护人)联系电话：_______________。
辅导员意见：____
系领导意见：____
请假人(签字)：____
____年____月____日