填表日期：_____________年_____________月_____________日
姓 名_____________部 门_____________职 务_____________
请假类别： □ 病假 □ 事假 □ 婚假 □ 产假 □ 丧假
请假时间：_______年_______月_______日_______时_______分 至 _______年_______月_______日_______时_______分，共计 _______天 _______时_______分
请假事由： ________________________________________________________
请假人签字： ______________