班级：xx班
姓名：xxx
事由及去向：
离校时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
回校时间(门卫填)：xxxx年xx月xx日xx时xx分
门卫签名__________
准假人员签名_______________
年月日
(此表只能由准假人员填写，学生凭此条出校，回校时由门卫填好回校时间后留存)
班级：xx班
姓名：xxx
事由及去向：
离校(班)时间xxxx年xx月xx日xx时xx分
大约所需时间：
家长：xxx
联系电话：xxxxxxxxxxx
申请人签名_______________
年月日
(此表由请假学生本人填写，准假人员留下存档)