2024年太原生育保险报销流程和所需材料(注意事项)

黄飞2023-06-14 04:18:44

一、报销标准

享受的生育险待遇包括

自然分娩报销2800元，难产分娩报销3000元，剖宫产报销为5200元，住院人工流产待遇为1095元，住院中期引产术待遇为1700元。

女职工生育年龄满24周岁，可享受4个月生育津贴，不满24周岁享受3个月生育津贴。津贴标准以孩子出生前一年的单位缴费平均基数为准(具体额度可咨询单位)。

流产女职工享受生育险待遇为：产前检查费100元，生育医疗费100元，生育津贴0.5个月(具体额度可咨询该单位);

引产女职工享受生育险待遇为：产前检查费100元，生育医疗费300元，以及生育津贴1.5个月(具体额度可咨询该单位)。

女职工在产假期间按照以下标准享受生育津贴：

(一)女职工生育享受98天生育津贴;难产的，增加15天生育津贴;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴。

(二)女职工怀孕未满3个月流产的，享受15天生育津贴;满3个月未满4个月流产的，享受30天生育津贴;满4个月未满7个月流产的，享受42天生育津贴;满7个月引产的，享受98天生育津贴。

二、报销条件

1.是缴纳生育险时间累积满一年

2.是在生育期间必须处于在职状态，并继续缴生育险费用。

如果已经辞职，就无法享受生育险，即使此前缴纳了多年的生育险费。

切记:检查和生产必须到参保地,指定医疗机构。

三、报销材料

顺产、助产或剖腹产方式分娩的申领生育津贴材料

1.生育服务证(由计生部门核发、且登记注册婴儿信息;人社部门审核原件留存复印件)

2.出生证

3.出院证(人社部门审核留存原件，若未注明生育情况，则应提供医院加盖公章的病历复印)

4.出院发票(国家正规部门核发，人社部门审核留存原件，下同)

引产或者死胎申领生育津贴材料

1.结婚证

2.生育服务证(由计生部门核发，人社部门审核原件留存复印件;若没有，则需到街道计生部门开具婚育证明)

3.病历(医院加盖公章，人社部门存档)

4.出院发票或者门诊发票

5.带环妊娠流产的需携带：独生子女证;长效节育证明;病历(医院加盖公章，人社部门存档);出院发票或者门诊发票。

未就业配偶采取顺产、助产或者剖腹产方式分娩的申领生育津贴材料

1.结婚证

2.夫妻双方身份证

3.生育服务证

4.出生证

5.出院证(人社部门审核留存原件，若未注明生育情况应提供医院加盖公章的病历复印件);出院发票。

四、报销流程

女职工在生育医疗终结后，携带本人的有关证明，到所在企业劳资部门填写《太原市职工生育保险金付款凭证》(一式四联)，由劳资部门审核签章，并负责到社会保险机构办理享受生育保险待遇审批手续(生育职工及其家属也可直接到保险机构办理审批手续)。

生育待遇结算

生育医疗费用结算(不含孕检费)。生育医疗费用按结算方式分为：定点医院实时联网结算(以下简称“联网结算”)和参保职工就医先行垫付回中心结算(以下简称“中心结算”)两种。

(一)联网结算。在统筹范围内参保职工可持社会保障卡、诊疗手册在定点医疗机构(以下简称“定点医院”)，按规定直接结算住院生育医疗费用，患者只需支付自费金额。定点医院与医保中心办理结算。

1.办理住院登记、审核。主治医师收治参保职工住院，应按规定填写《住院证》，并在其明显位置注明“生育保险结算”字样，以区别于医疗保险、城乡居民等其它社会保险，医保办在医院端信息系统中完成审核工作办理相关手续。

刷卡时系统自动提取、校验职工参保信息。对于未参保、参保未满一个月等不符合结算条件的，医院端信息系统不予办理生育保险住院手续，并按系统提示做好解释工作。

2.在院治疗。定点医院应要求医生按照生育保险的相关规定进行检查、治疗、用药，自费项目使用须告知患者或家属。书写医嘱、病历应规范。按照规定为职工提供费用总清单。

3.出院结算。符合出院条件的，应由主治医师出具《出院证》，其中需标明“生育保险结算”字样，《出院证》应按相关规范填写，出院诊断要书写准确，病种要按生育保险规定的名称填写，字迹要清晰。有条件的应采用电子出院证。对于符合结算规定的，交由职工或家属到医院出院部办理出院结算手续。出院部按照生育保险政策和规定，确定结算金额、个人支付金额，打印《山西省医疗住院收费票据》，待相关费用结算完毕后，完成住院联网结算。医疗机构实时上传生育职工费用明细，准确录入怀孕周数、分娩方式、手术名称、胎儿数、入(出)院日期等信息。

4.定点医院费用结算。费用申报、审核、支付。定点医院按上述规定结算相关费用后的次月10日前，持相关资料到医保中心申请支付生育医疗费用。医保中心对费用及材料进行审核、审批，确定本次扣款金额、应结算金额等。经双方校对确认后，将其传递到医保中心相关科室，财务部门将费用支付到定点医院指定账户。

(二)中心结算。中心结算方式，是指实际发生的生育、计划生育医疗费用先由参保职工垫付，再由参保单位专管员统一持相关材料，到医保中心办理结算手续。

1.单位首次报销需提供《生育待遇账户确认书》(从ybzx.taiyuan.gov.cn网站下载)，由单位经办人统一办理，用人单位应在职工分娩结束或妊娠终止之日起1年内为职工申报生育保险待遇，享受生育津贴产假期间及截止生育报销之日不得中断生育保险缴费。

2.参保单位专管员于每月20日前，持以下材料到医保中心办理生育医疗费用结算申请：办理生育、计划生育结算时，应提供《出生医学证明》原件及复印件(复印件留存)、门诊、住院病历复印件(原件留存)、《出院证》(原件留存)、费用汇总明细表(原件留存)、费用结算单据(原件留存)、男职工未就业配偶还需提供结婚证(复印件留存)、《太原市城镇职工生育保险个人承诺书》(原件留存)。

3.孕检费定额结算流程。参保职工产前检查费用支付实行定额结算，采取先支后补的办法，产前检查费随同生育津贴一并审核、支付。