工伤赔偿仲裁申请书范文

黄飞

  2016工伤赔偿仲裁申请书范文1

  申请人:李XX,男,汉族,年月日生,住址:XXX,联系电话:XXX。

  被申请人:四川XXX机械设备租赁有限公司,法定代表人:XXXX,地址:XXX,联系电话:XXX。

  申请事项:

  一、裁决被申请人支付申请人工伤赔偿款95564元(医疗费5356元、伤者住院期间的伙食补助费210元、生活护理费560元、工伤期间的工资19113元、交通食宿费1515元、鉴定费1000元、一次性伤残补助金24850元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金43070元);

  二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;

  三、裁决被申请人支付申请人年终奖1xxx元;

  四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。

  事实与理由:

  申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作,被申请人没有为申请人购买工伤保险,申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿,但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定,而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

  综上,申请人为维护自身的合法权益,根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定,特诉至贵委,请依法裁决。

  此致

  成都市劳动仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

  2016工伤赔偿仲裁申请书范文2

  申请人:谢仕X(又名谢X),男,汉族,1xxx年9月21日出生,贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县XX镇人民政府旁。联系电话:1xxxxxxxxxxxxxx2

  被申请人:贵州省金沙县XX水泥厂。住所地:贵州省金沙县小河村。

  法定代表人:王开X,该厂负责人。电话:1xxxxxxxxxxxx

  仲裁请求:

  1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并由被申请人自用工之日起,至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资,以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

  2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的.部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元,鉴定费1520元,交通费6520元,后续治疗费1xxx00元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

  事实及理由:

  申请人谢仕X系被申请人金沙县XX水泥厂的烧窑工人,双方未签订书面劳动合同,被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。xxx0年2月8日上午9时许,申请人谢仕X被临时安排到金沙县X心水泥厂负责水泥煅烧工作,当晚21时许,谢仕X在检查窑内水泥原料煅烧时,发生喷窑事故,造成谢仕X被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处,伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗,被诊断为:1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度),面积22%;2、吸入性损伤(中重度),且仍需后续治疗。谢仕X出院后,经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定,金沙县人力资源和社会保障局于xxx1年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定,被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼,现该案已经毕节市中级人民法院终审审结,维持了劳动行政部门的工伤认定结论。xxx0年7月30日,申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为:目前仍需后续治疗费用12万元。xxx1年9月14日,经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为:伤残二级。申请人在住院治疗期间,被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用,对其他费用未作赔偿,也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利,为此,依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定,依据《工伤保险条例》第30条、33条,35条,贵州省劳动和社会保障厅,省经济贸易委员会,省总工会黔劳社厅发(xxx6)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定,原告特提起诉讼。

  此呈:金沙县劳动争议仲裁委员会

  申请人:谢仕X

  xxx2年5月12日

  2016工伤赔偿仲裁申请书范文3

  申请人:赵xx,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

  委托代理人:王xx,河南辽源律师事务所律师。

  被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。

  法定代表人:吴明,公司经理。

  公司地址:开封市三里堡90号。

  申请请求:1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

  2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

  事实与理由:被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工,xxx8年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

  从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

  此致

  开封市劳动仲裁委员会

  申请人:赵xx

  xxx8年9月24日

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