请人：姓名(或用人单位名称)性别xxx
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
事由：因××××(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向××法院申请调解，请依法调解
(申请人签名或盖章)
年月日
上诉人(原审原告)李xx，男，20XX年生，汉族，农民，住xx县xx镇孔湾村三组。
上诉人(原审原告)李xx，男，20XX年出生，汉族，学生，住址同上。
法定代理人李xx(李xx之父)。
上列当事人的委托代理人李xx，xxxx律师事务所律师。
上列两当事人的`委托代理人袁xx，男，教师，住xx县xx中学宿舍。
被上诉人(原审被告)xx县xx镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地xx县xx镇街道。
法定代表人朱xx，商业总店经理。
委托代理人陈xx，江苏xx律师事务所律师。
委托代理人祝xx，男，xx县xx合作社科长，住xx县xx合作社宿舍。
案由：人身损害赔偿
上诉人李xx、李xx不服xx县人民法院(20XX)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。
20XX年10月12日李xx从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李xx、李xx父子被烧伤。经医院诊断：李xx为左上肢、右下肢10%面积Ⅱ°烧伤;李xx头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱ°～Ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李xx面部损伤属五级伤残。李xx父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。
尔后，双方就赔偿问题协商未果，李xx、李xx于20XX年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李xx、李xx的诉讼请求后，李xx、李xx不服，向本院提起上诉。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：
一、商业总店赔偿李xx、李xx经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20XX年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20XX年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。
二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李xx负担50元。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长：沈xx
审判员：
在填写下面的申请表前，本人 保证已认真阅读并理解了《东莞市人民法院庭外和解制度告知书》的内容，并对自己的申请承担责任。
我申请第 种和解方式(1、法官助理庭前调解;2、特邀调解员调解;3、商会调解;4、律师和解;5、保险公司和解)。
申请人：
年 月 日