金城xx医保所：
本人 ，男/女，现年 岁，是金城江区（详细地址）居民（低保户）， 20xx 年 月 日 因 （意外伤害简要情况） ，诊断为 在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。
此致
敬礼！
申请人：
尊敬的各级领导：
我叫***，系**镇**村***组村民。我家的月收入是零元，家庭生活特别困难，具体情况是：
我本人，xxxx年7月生，于20xx年5月患脑溢血疾病，每天只是坐在家里面吃药，每个月的医药费需要600元左右，不能从事生产劳动和家庭劳动，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顾，经贵阳医学院鉴定为“四级”残废。
妻子，***，xxx年6月出生，身患下肢膝关节严重骨质增生等全身多处疾病，经常往医院就医，每个月的医药费需要500元左右，每天只能勉强在家做一些轻微的'家务活，不能够外出劳动。我们平常的生活开销都是靠儿女们来就给。
由于我们年纪大，不能够外出干农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我无力承担，现在生活举步维艰，幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。
恳请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障为谢。
特此申请
此致
敬礼！
申请人：