工伤申请书范文集合9篇

王明刚

工伤申请书 篇1

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210xxx295634。

  被申请人:xxxx被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

  申请人:

  20xx年xx月xx日

工伤申请书 篇2

  工伤认定申请书

  申请人:xxxx

  被申请人:xxx.

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

  事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

  此致

  xxx县劳动和社会保障局

  申请人:xx

工伤申请书 篇3

  申请人:张XX,系陕西省宁强县人。

  20xx年元月,我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日,由于液压住倾斜压断右手小指,环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天,按医嘱在家养伤5个月。事故发生后,煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用,但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资,以及一次性伤残补助金。

  根据我和包工队陈xx的口头协议,劳工一天工资水平为80元。那么,陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月,陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦,现我小指不能弯曲,环指不能伸直,形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,“器官部分缺损,形态异常,轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此,陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

  维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员,身处异地,举目无亲,事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助,给我及时解决问题为盼!

  申请人:张XX

  20xx年XX月XX日

工伤申请书 篇4

  申请人:王**,男,20xx年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:*********被申请人:北京市******有限责任公司地址:北京市朝阳区***街道***号法定代表人:李**职务:董事长电话:********邮编:1000**申请事项和理由:

  申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。此致

  北京市**区人民法院申请人:王***

  ***年**月**日

工伤申请书 篇5

  申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。

  事实和理由:

  在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

  诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的`伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136。51元。

  此致

  申请人:

  20xx年12月25日

工伤申请书 篇6

  申请人:X,男,汉族,初中文化,1970年4月

  工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

  住址:宣威市格宜镇龙泉村委会

  电话:

  被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

  地址:宣威市格宜镇龙泉村委会

  法定代表人:

  电话:

  业务人员:

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

  事实及理由:

  年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此致

宣威市劳动仲裁委员会

  申诉人:XX

  二0一二年月日

  附件:

  1、《工伤认定通知书》复印件一份;

  2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

  3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

  4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

  5、《身份证》复印件一份

工伤申请书 篇7

  申请人:被申请人:

  法定代表人:ⅩⅩⅩ,职务:董事长。请求事项:

  申请先予执行被申请人ⅩⅩ公司向申请人支付拖欠的工资合共XX元。

  事实和理由:

  申请人ⅩⅩ与被申请人ⅩⅩ公司劳动争议纠纷一案,于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申诉,佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会于X年X月X日受理了申诉。ⅩⅩ与ⅩⅩ公司之间劳动法律关系明确,被申请人拖欠申请人工资将近一年,致使申请人及其家人的生活陷入了困难之中,并给申请人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及伤害,不先予执行将使申请人的生活受到严重影响;而且被申请人由逃跑拒绝支付工资的情形,不先予执行将导致日后无法执行,严重损害申请人的合法权益。为缓决申请人目前生活的燃眉之急,特根据《劳动争议调解仲裁法》第44条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条的规定,特向佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申请对被申请人ⅩⅩ公司强制先予执行。

  此致佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会

申请人:

  Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日

工伤申请书 篇8

  尊敬的领导:

  您好!

  怀着不安的心情,我写下了这封辞职。

  去年我来到了这家建筑公司,您和各位同事待我如亲兄弟,在这样的工作氛围中,我很愉悦地工作着。看着公司一步一步稳健地发展着,大家都很欣慰。然而天有不测之风云,上个月在工地上,我不幸从工地上的架子上摔下来,造成右脚严重骨折。您获悉情况后,马上将我送至医院,并嘱咐我好好养伤,其他一切都不用挂心。就这样,我在医院呆了将近一个月,您和诸位同事经常来探望,这让我很感激。

  出院的那天,您放下手头工作来接我,我更是感动。除此之外,公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿,我很庆幸能在这样的公司工作。然近日来,发现腿脚仍有些不适,被告知这是伤后留下的后遗症。虽然您为我安排了相对轻松的工作,但是也回不到以前的工作状态,这让我很苦恼。于是,我想到了辞职,很感激您的竭力挽留,但是我不想为公司增加负担,而自己也已经有了阴影,所以想换一个环境。

  此致

敬礼

  申请人:yjbys

  20xx年xx月xx日

工伤申请书 篇9

  申请人:xxx,男,xxx年4月23日出生,汉族,住址:xx省xx县xx镇xx村x组x号。

  被申请人:广州xxx物流有限公司

  住所地:广州市黄埔区xx路xx号xxx房

  法定代表人:xxx

  仲裁请求:

  一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

  四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

  五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

  六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

  七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

  八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

  以上各项合计819198.59元。

  事实与理由:

  申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时,xxx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗,经医院诊断为:一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用,被医院强行要求出院。申请人共住院147天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。20xx年3月1日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日,申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

  基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

  此致

广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

申请人:xxx