申请人：
姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)此致
****县(区)卫生局
申请人：***
20**年**月**日
尊敬的XX市消防部门领导：
申请人，xxx，男，瑶族，42岁，xx省xx县xx镇xx村委会各闷小组人。电话：45665465。
申请人系xx来XX市打工的.农民工，20xx年期间申请人和儿子xx，妻子xxx在xx镇xx村xxx家租一间房子来居住，该房子设计做饭用的液化气瓶放在屋内，而液化灶则放在屋外。20xx年6月9日下午七点申请人跟利民燃具贺村销售点买了一瓶液化气来使用，当晚用完气后我们已将气关掉，但不知什么原因，在次日凌晨4点多钟时申请人起床来开房内的灯时，屋内不知何时泄露的气体突然发生爆炸，致使申请人屋内一家三口人严重受伤。现就住XX市人民医院医治。为此，现申请人特依法向XX市消防部门提出申请，请求对该液化气漏气导致爆炸事故原因作出鉴定，望贵单位的各位领导能够给予批准办理为谢。
此致
敬礼！
xx交#警支（大、中）队（根据处理的机#关书写）：
我叫xxx，男、xx岁，住：xxxxxxxxx。今年x月x日x时x分许，我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤（叙述事#故发生的经过，可摘抄事#故认定书），经xx市人#民医院诊断为：1、xxxx;2、xxxx（按医院诊断书书写），通#过xx天治疗，现在xx处仍然xx（所留下的残疾），该残疾将在xx年内无法恢复，特向xx交#警支（大、中）队提起伤#残鉴定申请。
申请内容：
1、xxx伤#残等级（如有两处以上伤，应考滤相加计算）。
2、护理依赖程度（如伤#残等级高，调解或诉#讼时，要求护理费的依据）。
申请人：xxx（本人亲笔签#名）
20xx年x月x日