劳动争议仲裁申请书范文合集十篇

王明刚

劳动争议仲裁申请书 篇1

  申请人:李**,男,汉族,19**年**月**日生,住**省**县******号,身份证号:*****************,联系电话:***********。

  被申请人:广州********有限公司,地址:广州市**区**********号,法定代表人:***,联系电话:**********。

  仲裁请求

  一、请求裁决确认申请人与被申请人自20xx年3月21日至20xx年6月10日期间存在劳动关系;

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签劳动合同的二倍工资差额,计人民币******元(20xx年**月**日-20xx年*月**日);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金,计人民币*****元。

  事实与理由

  申请人于20xx年**月**日入职被申请人处,任********一职,工资为*****月。被申请人于20xx年**月**日无故辞退申请人,双方劳动关系终止。期间,被申请人未与申请人签订书面劳动合同,未依法为申请人缴纳社会保险费。申请人为维护其合法权益,委托律师向被申请人发函,要求出具书面《解雇/辞退通知书》并协商解决相关纠纷,被申请人逾期不予理会。现申请人特向贵委申请劳动仲裁,寻求法律救济,望作出公正裁决。

  此致

  广州市**区劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:XX

  XXXX年XX月XX日

劳动争议仲裁申请书 篇2

  申请人:邹xxx,女,198X年3月16日出生,汉族,身份证号:xxxx,户籍地址: 广东省**市**镇*村XX村35号。联系电话:1392945xxx.

  被申请人:东莞嘉xxx模杯厂;公司地址:东莞市道窖镇大岭丫村中心路旁。

  法定代表人:张xxx。联系电话: xxx。

  仲裁请求:

  1);裁决被申请人一次性支付申请人20xx年3月份的工资2160.4元(固定工资20xx元+计件工资160.4元)、及25%的经济补偿金540元(2160元×25%),共计2700元。

  2);裁决被申请人一次性支付申请人因违法解除劳动合同的经济补偿金4320元。

  3);裁决被申请人一次性支付申请人因不签订书面劳动合同的双倍工资差额6000元(从20xx年12月18日到20xx年3月31日,共3个月零13天)。

  上述3项请求金额总计13020.4元。

  事实经过:

  20xx年11月18日申请人入职被申请人处任“跟单”一职,入职时双方并没有签订《劳动合同书》,双方口头约定申请人的工资底薪为20xx元,另加计件提成;被申请人每月30号以银行转账的方式向申请人支付上个月的工资;在20xx年3月25号,被申请人以申请人不能胜任本职工作为由,要求申请人写辞职书,申请人不愿意,说除非是本人意愿,别人是无权叫本人写辞职书的,后来被申请人出动各级负责人劝说申请人写辞职书,都无果,被申请人便在3月30号发出《辞退书》,强行与申请人解除劳动关系,但以财务出差为由,说迟几天会转账2月份和3月份工资到申请人银行户头。然而被申请人却没有履行约定的义务,只支付了2月份的工资给申请人,故意拖欠申请人3月份的工资,后申请人多次向被申请人要求支付工资都无果,20xx年4月28日申请人与被申请人在道窖镇劳动局调解,调解不成。 申请人离职前的月平均工资为2160元。

  申请人认为:

  1,根据《中华人民共和国劳动法》第三条、第五十条等规定,申请人作为劳动者,在提供了劳动后,有获得劳动报酬的权利。及时足额向申请人支付劳动报酬是用人单位的法定义务。本案中,被申请人安排申请人劳动,在辞退申请人后却不及时支付申请人应得的劳动报酬,违反了《广东省工资支付条例》第十三条“用人单位与劳动者依法终止或者解除劳动关系的,应当在终止或者解除劳动关系当日结清并一次性支付劳动者工资”的规定,因此被申请人除应当向申请人支付被拖欠的工资2160元外,还应当依照《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条的规定,加付拖欠工资25%的经济补偿金540元(2160元×25%)。

  2,被申请人在毫无根据的情况下,以申请人“不能胜任工作”为理由强行辞退申请人,属于违法解除劳动合同,根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十七条、第四十八条、第八十七条;《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十七条“劳动合同法第四十七条规定的经济补偿的月工资按照劳动者应得工资计算,包括计时工资或者计件工资以及奖金、津贴和补贴等货币性收入”等规定,被申请人须向申请人支付2倍的经济补偿金为4320元(计算方法:月平均工资2160元×1个月×2倍)。

  3,被申请人与申请人建立劳动关系后,却不依法与申请人签订书面《劳动合同》,根据《中华人民共和国劳动合同法》第十条、第八十二条之规定,被申请人依法应当支付申请人自20xx年12月18日至20xx年 3月31日期间的二倍工资的差额6480元(计算方法:2160元×3个月)。

  由于被申请人存在违法、违约的行为,侵害了申请人的合法权益,且态度强硬,严重破坏了劳动关系的和谐发展,引发了本次劳动争议案件的发生,应当承担相应的法律责任。根据《中华人民共和国宪法》第五条 “国家维护*法制的统一和尊严;一切违反宪法和法律的行为,都必须予以追究。”的规定,为了捍卫国家法制的统一与尊严,维护申请人的合法权益,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特向东莞市道窖镇劳动争议仲裁委员会提请劳动仲裁, 请贵仲裁委员会查明事实,依法作出公正裁决。

  此致

  东莞市道窖镇劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxxx

  20xx年xx月 xx日

劳动争议仲裁申请书 篇3

  申请人:XXX,男,XX族,19XX年X月X日生,住贵州省XXXXXXXXXXXX组,身份证号:XXXXXXXXXXXXX,电话:XXXXXXXXXXX,

  被申请人:水城县XXXXX煤矿

  住所地:水城县XXXXXXX村

  负责人:XXX(办公室主任) 电话:XXXXXXXX , 0858---XXXXXXX仲裁请求:

  一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

  二、1、停工留薪工资4个月×3120.67元/月=12482.68元。

  2、住院期护理费29天×104元/天=3016元。

  3、住院期伙食补助费29天×10元/天=290元。

  4、伤残补助金11个月×3120.67元/月=34327.37元。

  5、一次性工伤医疗补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。

  6、一次性伤残就业补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。

  共计:106288.65元

  事实和理由:

  一、因申请人不能提供原工资相关证据,故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。

  二、申请人于20xx年X月X日,在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤,当天送到六盘水市XXXX治疗,出院时该院诊断证明书为:1、右手示中指中节指骨骨折;2、右手示中指血管神经肌腱损伤;3、右手环指末节指体缺失;4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院XX天,康复期XX天,经被申请人申请:于20xx年X月XX日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【XXXX】第XXX号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤,20xx年X月XX日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为X级伤残。

  申请人为了维护自己的合法权益,特向贵委提出上述请求,希望给予支持。

  此致

  XX县劳动争议仲裁院

  申请人:

  20xxx年 月 日

劳动争议仲裁申请书 篇4

  申请人:xxx,男,汉族,xxxx年x月xx日生,身份证号码xxxxxxx,住唐山市xxxxxxxx,电话xxxxxxx

  被申请人:河北xxxxxxxx有限公司

  地址:唐山市xxxxxxx

  法定代表人:xxx电话:xxxxxxx

  申请要求

  1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

  2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

  3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

  4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

  5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

  6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

  事实和理由

  XX年9月,申请人到被申请人处工作,任外聘工长职务,月工资3950元。20xx年9月18日,申请人患脑出血住院治疗;20xx年10月18日,申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重,被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间,被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同,也未给申请人交纳各项社会保险,因此应承担各项责任。

  第一,申请人在被申请人处工作三年有余,根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定,被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时,被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定,应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上,共计七个月。

  第二,申请人因患病较重,不能从事原工作,也不能从事被申请人另行安排的其他工作,根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定,被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

  第三,《劳动合同法》规定,用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同,但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同,按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定,被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同,根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定,被申请人应向申请支付双倍工资。

  第四,根据《劳动合同法》第四十二条之规定,劳动者患病在规定的医疗期内的,用人单位不得解除劳动合同,《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定,在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20xx年9月18日住院治疗,所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20xx年12月18日之后才能解除,但被申请人只支付了20xx年9月份之前的工资,应将剩余工资支付给申请人。同时,按《劳动合同法》第四十条的规定,被申请人应履行提前三十日书面通知的义务,故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上,共计三个半月。

  第五,按国家有关法律法规规定,用不单位应为每位劳动者交纳社会保险,但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险,所以应为申请人补交。

  第六,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的.决定》等规定,城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险,这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错,其承担这部分费用应。

  综上所述,被申请人严重侵犯了申请的合法权益,理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决,支持申请人的诉请,维护申请人的合法权益。

  此致

唐山市xxxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  年月日

劳动争议仲裁申请书 篇5

  申请人:xxx,男,汉族,电话:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 邮编:xxxxx 被申请人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 邮编:xxxxxx

  法定代表: xxxxxxx 职务,总经理 电话:xxxxxxx 申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年9月8日到20xx年10月9日双倍工资计20xx元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月和20xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元

  六、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年1月至2月的住房公积金200元(每月100)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。

  合计金额:22497.15元

  事实与理由:

  申请人于20xx年09月08日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为20xx元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工资计20xx元;

  根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计4469元(一年半)。

  被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者

  实收工资的20%共计1650元。

  被申请人未按时支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元和年终奖一个月工资2750元。

  被申请人没有为申请人缴纳20xx年1月至2月住房公积金200元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》,应按以下标准支付工资:(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×

  1.5倍=2567.04)

  此致

  xx县劳动争议促载委员会

  申请人: (签名或签章)

  年 月 日

劳动争议仲裁申请书 篇6

  申请人:XXX,女,汉族,19XX年XX月XX日生,住浙江省XXXXXXXXXX

  被申请人一:浙江省XXXX公司住所地:浙江省XXXXXXXXXXXX。

  法定代表人:XXX

  被申请人二:XXXXX有限公司住所地:嘉兴市XXXXXXX

  法定代表人:XXXXXXXXX

  申请事项:

  1。裁决二被申请人支付申请人20xx年X月工资2500元。

  2。裁决二被申请人支付20xx年X月至X月未足额发放的工资1808元。

  3。裁决二被申请人支付20xx年X月XX日至X月XX日的双倍工资9000元。

  4。裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

  5。裁决二被申请人补缴20xx年X月至20xx年X月的社会养老保险1350元及补缴20xx年X月至20xx年X月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

  6。裁决二被申请人支付加班费17400元。

  7。裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

  事实与理由:

  20xx年X月XX日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处,从事XXX工作,经申请人多次要求,被申请人才于20xx年X月XX日签订劳动合同。申请人在被申请人二处,平时工作尽心尽责,每天及时的完成工作任务。20xx年X月XX日,被申请人二无故解除用工关系,也没有结清20xx年X月份的工资,平时加班工资也未发放。

  申请人认为,二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请,望仲裁委查清事实,支持申请人的请求。

  此致:

  嘉兴市秀洲区劳动争议仲裁委员会!

  申请人:

  200X年X月XX日

劳动争议仲裁申请书 篇7

  申诉人:xx市xx大厦,xx市xx区xx路xx号,邮政编码:xxxxxx,电话:xxxxxxx.

  法定代表人:xxx,女,xx岁,系xxxx.。 委托代理人:xxx,xx市xx律师事务所律师。

  被诉讼人:xxx,男,岁,xx市xx大厦职工,住xx市xx区xx街xx号。

  仲裁请求:

  1.请求裁决人被诉人赔偿培训费3000元;

  2.请求裁决被诉人继续履行劳动合同。

  实事及理由:

  申诉人系经营酒店业务的外商投资企业。20xx年3月,被诉人通过公开招考进入大厦工作,并接受了上岗前的培训。20xx年5月被诉人与申诉人签订了为期5年的劳动合同。20xx年7月被诉人借口向申诉人提出辞职,并在未按规定办理解除劳动合同手续的情况下,突然离开工作岗位,“跳槽”到xx大酒店,并与其签订了劳动合同。尔后,申诉人多次向被诉人发出通知,催促被诉人返回工作岗位,但被诉人始终未继续履行劳动合同。申诉人和被诉人签订的劳动合同是合法有效的,是双方在自愿的前提下,真实愿意的表示,应受法律保护,合同规定:“甲乙任何一方解除劳动合同,必须提前一个月书面通知对方,方可办理解除合同手续。”被诉人在未履行上述手续的情况下便擅自离大厦,其行为违反了劳动合同的约定。合同还规定:“若甲方违反规定解除劳动合同,经仲裁机构认定后应立即纠正,继续履行合同,并向乙方赔偿所造成的经济损失,若乙方违反规定,合同期未满擅自离职者,必须向甲方赔偿培训费3000元。”因此,被诉人应当承担合同中所约定的违约责任。

  鉴于被诉人的行为严重违反了被诉人于申诉人之间的劳动合同约定,影响了申诉人管理业务,给申诉人的经营管理业务带来了不利影响。由于双方和解无望,根据《中华人民共和国劳动法》第31条、《中外合资经营企业劳动管理实施办法》第8条之规定,特请仲裁机构查明情况,依法予以公正裁决。

  证据及来源、证人姓名及其住址: 被诉人的违约行为有以下证据加以证明:

  1.被诉人于申诉人于20xx年5月签订的劳动合同,说明被诉人与申诉人之间所确立的劳动关系。

  2.证人王xx,男,xx酒店工作人员,住xx市xx区xx新村61号302室,他可证明被诉人与xx大酒店已确立劳动关系的事实。

  此致

  xxx仲裁委员会

  申诉人:xx市xx大厦(公章)

  法定代表人:xxx(盖章) 委托代理人:xxx(盖章)

  20xx年x月x日

  附:1.劳动合同1份;

  2.证人证言1份;

  3.本身申诉副本1份。

劳动争议仲裁申请书 篇8

  申请人:(姓名)XXX

  性别:XXX民族:XXX出生:XXX

  原籍:XXX

  现住址:XXX

  联系电话:XXX

  通讯地址:XXX

  邮政编码:XXX

  委托代理人:(姓名)XXX

  性别:XXX民族:XXX出生:XXX

  原籍:XXX

  工作单位:XXX职务:XXX

  现住址:XXX

  联系电话:XXX

  被申请人:XXX

  法定代表人:(姓名)XXX 职务: XXX

  住所:XXX

  仲裁请求:

  XXX未按国家和XXX的有关法律法规缴纳XXX的社会基本养老保险费,侵犯了XXX的社会保险权益。现提出以下要求:

  1、要求XXX补缴XXX在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。

  2、按照有关法律法规规定要求XXX缴纳因未办理XXX的社会基本养老保险而产生的XXX和XXX应缴的滞纳金,罚款等一切费用。

  3、XXX在XXX的工资收入主要包括聘用工资,课时费,奖金。要求XXX按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

  事实和理由:

  XXX与XXX20xx年9月签订了XXX事业单位聘用合同,20xx年8月XXX申请解除聘用合同,自20xx年9月1日起解聘。XXX从20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间XXX未履行社会基本养老保险费征缴义务。

  中华人民共和国劳动法第七十二条 社会保险基金按照保险类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。

  中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条 缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

  中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条 缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的,由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

  XXX事业单位聘用合同书第六条规定 甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费;同时,按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

  证据清单及有关证据材料

  1、XXX

  2、XXX

  3、XXX

  4、XXX

  申请人:

  年 月 日

劳动争议仲裁申请书 篇9

  申请人:______市_______贸易公司。

  住所:_______市_____区______路______号。

  法定代表人:_______,总经理。

  被申请人:_________有限责任公司。

  住所:_____市______区_____大街______号。

  法定代表人:______,董事长。

  申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决,向你会提交仲裁申请,申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实,被申请人由于长期经营不善,亏损严重,已出现变卖车辆、转移资产,试图逃避债务的动向。

  为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行,根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的有关规定,特向你会申请:请求对被申请人采取仲裁保全措施,冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当,造成被申请人的经济损失,则本申请人愿负一切赔偿责任。

  此致

  ________仲裁委员会

  申请人:____市____贸易公司

  法定代表人:赵____________

  ________年______月______日

劳动争议仲裁申请书 篇10

  申请人:杨X,男,汉族,XXX年X月X日生,住合肥市庐阳区XX路19号。

  被申请人:合肥XXX有限责任公司住所地:合肥XX开发区xx工业园XX路XX号。

  法定代表人:XXX,该公司董事长。电话:XXXXXXXX。 仲裁请求:

  一、裁令被申请人支付申请人解除劳动合同赔偿金(12500元/月*10.5个月)×2倍=262500元;

  二、裁令被申请人支付申请人20xx年度第一、二季度奖金2万元;

  三、裁令被申请人支付申请人未休年休假工资(12500÷21.75)元/天×(5天/年×3年)天×3倍=25862元;

  四、裁令被申请人为申请人办理社保转移、失业等手续。 事实和理由:

  申请20xx年X月进入被申请人公司从事财务工作,20xx年X月调入公司销售管理部任经理助理职务,20xx年X月任商务主管工作,20xx年7月之后任营销部副经理职务。申请人的工资为月基本工资+季度奖金+加年终奖。20xx年度的申请人的月基本工资为5000元,四季度奖金为4万元,年终奖为5万元,平均每月工资 为12500元。20xx年X月申请人因事向被申请人请假,获得被申请人的同意,请假期间

  申请人仍严格按照被申请人公司的要求进行审核业务报表等工作。20xx年1月1日带薪年休假制度施实以来,被申请人一直未安排申请人休年休假,也未支付申请人未休年休假工资。20xx年7月23日被申请人莫名在合肥晚报上刊登了一个《公告》以申请人请假期间未来公司上班为由解除了与被申请人的劳动合同。申请人很是不解多次找被申请人理论,被申请人对此未作解释。另被申请人扣发了申请人20xx年第1、2季度的奖金2万元。

  申请人认为:被申请人系违法解除劳动合同,应支付赔偿金;被申请人应支付申请人带薪年休假工资;被申请人应支付申请人第一、二季度的奖金。为维护申请人合法权益,申请人特向贵委申请劳动仲裁,恳求裁如所请为感!

  此致

  劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  20xx年X 月X 日