根据上级文件精神和学校对走读生管理要求，确保学校正常的教育教学秩序，我是中学一名学生，在经过与家长协商征得家长同意后，我不住校，自愿申请走读，并与中学签订走读生安全责任书：
1、走读生严格遵守作息时间，不迟到，不早退，不无故缺席，不提前到校，有事必须向班主任请假。早上到校时间7：40，上午放学时间12：00，中午到校时间1：00，下午放学时间5：45（星期五下午放学时间3：50），上晚自习6：40，下晚自习时间9：40。
2、走读学生放学后及时回家，不得在学校和街上逗留或进入网吧、游戏室、台球室、录象厅、溜冰场等场所。
3、走读生严禁在任何时候私自下河、塘、堰、渠游泳洗澡。
4、走读生应自觉遵守《道路交通安全法》，上学、放学途中由家长及学生负责交通安全。严禁学生乘坐无牌无证无保险的车辆，不乘坐农用车、摩的等车辆。严禁乘坐超载车辆。骑自行车要严格遵守交通规则并由家长与学校签定责任书。严禁学生驾驶摩托车。
5、严禁学生打架斗殴和购买、玩耍爆炸物品以及不安全玩具及器械，严禁损害他人的人身安全，严禁带各种道具进校园，违纪者除负所有的安全责任外，还将按学校相关规定加以严惩。
6、走读生应不抽烟、不喝酒，远离毒品，不出入网吧和各种经营性娱乐场所。谨防由此带来的安全隐患和后果。
7、走读生应遵守学校的门卫管理制度，按作息时间进出校门，并主动出示出入证，不得将出入证转借他人。
8、走读生应严禁在校外乱买乱吃有毒和不卫生的食品、饮料，不得从校外带零食等到校，增强自我保护意识，若有不安全隐患应及时主动向学校报告。
9、放学离校后时间的安全由学生和家长自行负责，请家长对学生加强安全的教育和监管：走读生在上学放学途中须加强安全防范、注意自身安全，到校时间按时，不得过早到校（不准提前10分钟以上到校），按时回家，不得在街上和其它场所逗留，离校较远（步行距离超过10分钟学生，学校要求学生住校）的家庭家长应在学生早上上学和晚自习放学时到学校接送学生，以免途中出现危险。
10、以上各条，走读学生与其家长签字后生效，若由不遵守学校管理制度和自身原因造成的一切不良后果，均由学生及家长自行负责。
尊敬的学校领导：
我是某年级某班学生某人，因体质较差和长时间养成居家生活习惯，对在校住宿不能适应，以至造成经常性失眠，对学习和个人的健康都有影响。
现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感谢。
本人保证做到：
1、本人经与监护人协商并经监护人同意，自愿申请走读。
2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。
4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。
乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：
1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果；
2、承担擅自变更登记要求的一切后果；
3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象；
4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规；
5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动；
6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿；
7、自行承担在校外发生的一切安全责任。
乙方监护人对以下事项表示认可：
1、同意乙方办理走读手续；
2、保证申请事项的真实性，并承担虚假保证的一切后果；
3、乙方在校外发生的`安全责任事故，与甲方无关；
4、对乙方在走读期间的行为承担监督责任，负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务。自行承担违反该条约定的一切后果。
恭呈校教务处（或校长室）
申请人：XXX
20xx年 X月 X日
甲方：****学院
乙方：学生姓名;学院(系)级专业
双方同意以下协议条款：
一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;
4.其他在学校管理职责范围外发生的。
因此，乙方进行走读按上述4条论处。
三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：
1.学生本人申请书，申请书中必须写明：
(1)学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。
(2)人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。
2.学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。
3.学生所在学院(系)领导签字同意并盖公章。
四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。
五、本协议从双方签字之日起生效。
因病(肺结核、肝炎等传染性疾病或严重神经衰弱病症等)须改善住宿条件的(提供县级以上医院证明)。
申请人：
日期：XX年XX月XX日
甲方：XXXX学校
乙方：学生姓名 ； 学院（系） 级 专业
双方同意以下协议条款：
一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：
1．在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
2．在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
3．在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；
4．其他在学校管理职责范围外发生的。
因此，乙方进行走读按上述4条论处。
三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：
1．学生本人申请书，申请书中必须写明：
（1）学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。
（2）人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。
2．学生监护人亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。
3．学生所在学院（系）领导签字同意并盖公章。
四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。
五、本协议从双方签字之日起生效。
因病（肺结核、肝炎等传染性疾病或严重神经衰弱病症等）须改善住宿条件的（提供县级以上医院证明）。
申请人：XXX
20xx年 X月 X日
乙方：学生姓名：XXX
双方同意以下协议条款：
一、乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。乙方走读原因：…… 乙方走读接送时间：……
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;
4. 人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。
5.其他在学校管理职责范围外发生的。
三、本申请书一式三份，学生家长一份、班主任一份、学校年级一份备案。
四、本申请从双方签字之日起生效。
学生签字：
家长签字：
尊敬的学校领导:
我是某年级某班学生某人,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常性失眠,对学习和个人的健康都有影响.
现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉.由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全.请校领导给以批准,万分感谢.
恭呈校教务处(或校长室)
申请人:
年 月 日
1、本人经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。
2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。
4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。
乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：
1、保证申请事项的真实性，并担负虚假申请造成的一切后果；
2、担负擅自变更登记要求的一切后果；
3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象；
4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规；
5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动；
6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿；
7、自行担负在校外发生的一切安全责任。
乙方家长对以下事项表示认可：
1、同意乙方办理走读手续；
2、保证申请事项的真实性，并担负虚假保证的一切后果；
3、乙方在校外发生的安全责任事故，与甲方无关；
4、对乙方在走读期间的行为担负监督责任，负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务。自行担负违反该条约定的一切后果。
本人xxx（名字），为xx级xx专业学生。因为家里离学校很近（或交通很方便），路程只需要xx（时间）分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人（或家长）负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。
申请人：
申请时间：
学校领导：
我是 班学生。
因 原因，本人申请走读，从 年 月 日至 结束。本人上学来往途中的监护由家长负责。每天中午 （在或不在）学校吃饭。
特此申请。请学校领导审批。
申请人（学生）签名：
申请时间：