黄浦公安分局：
姓名性别与产权人、承租人或农业户户主关系迁出地派出所户口性质农非农所属派出所：
出生日期年月日产权人、承租人或农业户户主姓名常住户口地址本市入户地址何时来沪居住公民身份号码
申报次数职业随迁人称谓姓名公民身份号码常住户口地址外省市父母、配偶、子女、兄弟姐妹的姓名、公民身份号码常住户口地址在沪亲属称谓、姓名、公民身份号码、常住户口、地址。
申请人(监护人)
签名：xxx
x年x月x日
xxx派出所：
本人xxx，xx，年xx月xx日出生，家住xxx省市区县镇村组，因xxx户口丢失，在许多方面有诸多的不便，现向xx派出所申请补录户口，望派出所给予办理，特此申请!
申请人:xxx
xxxx年xx月xx日
xxx：
本人 xxx ，19xx年5月29日出生，身份证号：21010519xx05293114。现户籍地址：沈阳市皇姑区xxxx号楼12-9-1。 由于某某原因，现户口本丢失，现申请补办。 户里有：妻子：xxx
长子：xxx
孙女：xxx
申请人：xxx
时间：xxxx年xx月