委托伤残鉴定的申请书

秦风学

xx区人民法院:

  申请人

  于xx

  委托代理人:xxx,xxx律师事务所律师。

  申请事项:

  1、对于xx的伤残等级司法鉴定。

  2、对于xx出院后需要陪护时间进行司法鉴定。

  3、对于xx后期两次手术(一期右足骨皮缺损伤口行同种皮肤移植术;二期骨皮缺损区行皮瓣修复术及右足功能重建)治疗费数额进行司法鉴定。

  事实与理由

  20xx年7月25号下午大概下午5点左右,申请人乘坐于xx开的黑色帕萨特汽车出去玩,坐在副驾驶座位上,车上了吉利大道后,申请人一直在车里玩手机,这时于xx见其母亲打来电话正要接时,突然感觉车猛烈抖动,申请人身子往前猛的耸了一下,车停了下来,申请人感觉是发生事故了,推开车门准备下车时,被迎面开过来的车辆撞伤,后得知撞伤申请人的车是豫H白色起亚SUV车。发生事故后两辆肇事车上的人全部逃离,没有人抢救申请人,申请人用自己的手机报了120。120在吉利区医院简单处置后,就将申请人送往洛阳正骨医院救治,诊断为右足多发骨折并第1、2趾跖骨缺失,经过80多天住院治疗,花去住院费16万多元,医生让申请人出院回家继续治疗。后进行了二次手术,共花去医疗费20多万,申请人右足多发骨折并第1、2趾跖骨缺失已构成伤残,伤情鉴定为重伤二级。

  于xx两次手术出院后,都不能自理,出院后需专人陪护,请鉴定两次手术出院后需要陪护的时间。

  于xx后期还需再做两次手术(一期右足骨皮缺损伤口行同种皮肤移植术;二期骨皮缺损区行皮瓣修复术及右足功能重建),请鉴定两次手术的治疗费数额。

  据此,特申请贵院委托鉴定机构对于xx的伤残等级进行鉴定。

  此致

敬礼

  申请人:

  20xx年12月21日

  附:

  1、诊断证明2份;

  2、出院证2份;

  3、病历2套;

  4、X光片1张已事先交检察院。