尊敬的领导:
我是或家属原因自动要求出院,根据目前病情,患者应继续住院治疗,我(或家属)知道(患者)目前的病情以及出院后可能发生的一切后果,经慎重考虑,要求出院,出院后所发生的一切后果由本人承担,与院方无关,也绝不向医院提出任何物质上、精神上的要求。
申请人:xxx
20xx年x月x日
尊敬的领导:
我是患者家属 ,因为私人原因,在违背医务人员意见的情况下,离开医院,本人已被告知,自动出院可能对我的小孩健康甚至生命造成危险及不良后果,包括:
1、对我的小孩生命安全构成严重危害,有可能导致促进我小孩的死亡;
2、将使我小孩在原有治疗中中断,病情有可能出现反复或进行性加重,丧失最佳治疗时机;
3、有可能导致我的小孩,出现各种感染或原有感染加重。 医务人员已详细向我介绍自动出院可能出现的问题,本人自愿承担自动出院带来的风险和后果,并承担一切责任与院方无关
申请人:xxx
20xx年x月x日