尊敬的领导：
我是或家属原因自动要求出院，根据目前病情，患者应继续住院治疗，我（或家属）知道（患者）目前的病情以及出院后可能发生的一切后果，经慎重考虑，要求出院，出院后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关，也绝不向医院提出任何物质上、精神上的要求。
申请人：xxx
20xx年x月x日
尊敬的领导：
我是患者家属 ，因为私人原因，在违背医务人员意见的情况下，离开医院，本人已被告知，自动出院可能对我的小孩健康甚至生命造成危险及不良后果，包括：
1、对我的小孩生命安全构成严重危害，有可能导致促进我小孩的死亡；
2、将使我小孩在原有治疗中中断，病情有可能出现反复或进行性加重，丧失最佳治疗时机；
3、有可能导致我的小孩，出现各种感染或原有感染加重。 医务人员已详细向我介绍自动出院可能出现的问题，本人自愿承担自动出院带来的风险和后果，并承担一切责任与院方无关
申请人：xxx
20xx年x月x日