办卫生许可证申请书县食品卫生监督所： 孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生 300 多人。学 校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫 生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体 检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已 于 20xx 年 9 月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到， 特申请换证，请办理为谢!
孙家桥中学
20xx 年 9 月 20 日
申 请 单 位: 申 请 日 期：
(公章)
申请单位
联系电话
单位地址
邮政编码
法人代表
职工人数
单位负责人
应体检人 数 国有 集体 个体 民营 机关 事业 股份制 外商独资 中外合资 中外合作 固定资产 (万元) 使用面积 (平方米)
经济性质
竣工验收认可书
生产经营范围和种类：
申报材料及保密要求 编号 材料名称
1、从业人员健康查体合格证明; 2、从业人员卫生知识培训合格证明; 3、房屋产权证明或租赁证明; 4、法人或者法人代表资格证明; 5、卫生管理组织及制度; 6、基础卫生设施情况; 7、设备布局及工艺流程图; 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具); 9、预防性卫生监督资料(新建、改建、扩建); (1)建设项目设计卫生审查认可书; (2)建设项目竣工卫生验收认可书; 10、食品加工企业另需提供以下资料; □ (1)企业标准(技术监督局备案); 检验证明; (3)市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告; (4)两个定型包装产品样品、标签及说明书; (5)其它材料：
页 数
保密要求
(2)企业化验室情况(检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况)或委托
我(单位)保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的.材料准确、真实、合法、有效。
申请单位负责人(签字) ： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
法制审验科意见：
卫生监督人员：
转交法制审验科日期： 年 卫生监督机构意见： 月 日
转交所领导日期： 年 卫生行政部门意见： 月 日
转交卫生行政部门日期： 年 月 日
转交审批服务中心窗口日期： 年 月 日
证件编号： 枣卫食字( 有效期限： 年 月 日至)第 年 月 日
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申请单位名称(字号) 负责人(户主) 地 址 职工总数(含临时) 固定资产(万元) 竣工验收认可书证号 申请许可项目(生产经营方式)
经济性质 法人及法人代表 电 话 应体检、培训人数 生产经营场所使用面积 原卫生许可证证号
申报材料(编号、材料名称)
要求保密的材料：
卫生设施(名称及数量)
(以上由申请者填写) 主管部门意见
收到申请日期 受理申请日期 体检培训人数
年 月 日 年 月 日
收件人 受理人 发放合格证人数
初审意见： 1、 经书面审查和现场子审查，符合发证条件; 2、 应用 NO.Y05— 卫生许可证; 3、 可核准的许可项目。
(公章)
承办人：
审核人：
年月日
发证机关核准许可项目
发证机关章
核发人 卫生许可证编号： Y05—3—2 有效期至
年 月 日