学校领导，老师：
本人系高x年级x班学生xxx家长。兹因xxx身患某某疾病，身体虚弱，不能坚持正常的学习。为今后的学习、工作、生活所虑。医生建议休息一年。特此提出休学申请，请学校予以批准同意。
申请人：
申请日期：
附：某某医院证明
陆丰市xx中学(小学):
我叫xxx ，性别 ，出生于 年月，是我校 年级 班学生，学号是 .经 医院诊断证明，患有xxxx，无法继续回校学习，现申请休学，时间从 至 .恳请批准.
敬礼
申请人:
二Oxx年月日学校意见(加盖公章):
二Oxx年月日陆丰市教育局教育股意见(加盖公章):
二Oxx年月日市教育局教育科意见(加盖公章):
二Oxx年月日注:此表一式三份，学校、县、市教育局各存一份.复学时，小学须到所在镇中心小学重新编写学号，初中须到局教育股重新编写学号，高中须到市教育局教育科重新编写学号.
尊重的校领导：
学生***，因患***没法继续完成学业，需休学半年（20xx.*.*—20xx.*.*），于*年*月*日复学。请与批准。
学生姓名：
***班级：
*****年*月*日（写休学申请书的日期）
家长（签章）：
班主任（签章）：