工伤鉴定申请书

秦风学

  工伤鉴定申请书【篇一】

  申请人:XXX,男,汉族, 年 月 日生,住:XX省XX市XXXXXX,身份证号:XXXXXXXXXXX

  申请事项:伤残等级鉴定

  事实与理由

  贵院依法受理的申请人与XXXX公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案,为维护申请人的合法权益,现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。 此致

  XXX市人民法院

  申请人:

  年 月 日

  工伤鉴定申请书【篇二】

  上报编号:(20 ) 第 号

  申 请 方 用人单位

  或者 工伤职工

  鉴定科目: □骨科 □眼科 □耳科 □脑科

  □职业病 □其他:

  收到鉴定结论日期: 年 月 日

  再次鉴定申请日期: 年 月 日

  江苏省劳动能力鉴定委员会 制

  工伤鉴定申请书【篇三】

  申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

  被申请人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:××× 职务:

  请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):××

  ××××年××月×× 日

  但是你要是要写的话可以直接到劳动局,劳动局有专项表格,有详细填写说明,可索取后详细填写。