__________出入境检验检疫局:
本委托人郑重声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》及其实施条例，《中华人民共和国进出境动植物检疫法》及其实施条例，《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则，《中华人民共和国食品卫生法》等有关法律、法规的规定和出入境检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受出入境检验检疫机构的处罚并负法律责任。
本委托人所委托受委托人向出入境检验检疫机构提交的“报检申请单”和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下:
本单位将于_________年_________月间进/出口如下货物:
品名:_____________________
数(重)量:_____________________
合同号:_____________________
信用证号:_____________________
特委托(地址:_____________________)，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。
委托方名称:_____________________
单位地址:_____________________
委托方印章:_____________________
邮政编码:_____________________
法人代表:_____________________
联系电:_____________________
受委托方印章:_________________
企业性质:_____________________
____年____月____日
本委托书有效期至____年____月____日
拓展阅读：
委托书内容：
(1)委托人姓名: 身份证号: 地址: 联系电话: 邮编:
(2)受委托人姓名: 性别: ，工作单位: 地址: ，身份证号: 联系电话: 邮编:
(3)具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在委托人与 XX(单位、个人)的 XX业务中，作为委托人的商品生产方，其代理权限为全权代理，即:全权生产委托方委托商品。
(4)上述各项内容，需书写(复印)在同一页纸内;
(5)如《委托书》由二张纸及其以上构成的，属无效委托，不予认可。
3、委托书最后应有委托人、被委托人签字落款及日期
4、被委托人凭《委托书》及被委托人证件办理相关手续。
5、相关部门凭《委托书》办理手续，并将留存该《委托书》存档。