亲属：
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码： 日期： 年 月 日 时 分
医院 科
亲属：
内科_______床住院治疗，
诊断为 ，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，
随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措
施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况
下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，
请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书”
后立即告诉我科。
颍上协和医院朝阳分院 科室：内科
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)