甲方：
全科医生签字：
乙方（家庭成员代表）：
家庭健康档案号：
住址：
家庭电话：手机：
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。
团队成员及手机：
家庭成员及其手机：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务：
1、免费基本公共卫生服务项目
按照国家基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供国家基本公共卫生服务项目服务。
2、重点人群优先签约
为签约长期卧床病人、60岁以上行动不便老年人、空巢老年人、产妇和新生儿、重症精神病、行动不便慢性病、残疾人等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供康复训练、功能锻炼、健康教育和行为干预等健康管理服务。
3、健康咨询服务
在社区卫生服务机构内（居委会内）、学校、楼宇等场所，主动公示家庭医生团队名单、电话（手机）、服务项目、服务时间、服务热线、监督电话等内容，接受签约居民各种形式的健康咨询，实行首问负责制，根据咨询内容，给予解答、预约门诊、诊疗建议、联系至上级医院等适当方式处理。
4、个性化服务
充分利用签约居民健康档案，针对存在的主要健康问题和需求，进行健康状况评估，制定个性化健康管理计划，实行个性化健康干预，开展针对、有效、互动的健康指导，指导签约居民开展健康自我干预，
5、预约服务
签约居民通过电话、书面、网络等多种形式进行预约，在约定时间段内利用其签约家庭医生团队的门诊服务，享受优先就诊等优惠政策。同时可通过预约，向签约居民免费提供国家基本公共卫生服务项目服务。
6、首诊服务
采取适宜技术、适宜设备和基本药物，为签约居民优先提供一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确、病情稳定的慢性病防治一体化服务，帮助解决常见健康问题。提供医疗卫生服务上的便利，享受优先就诊、优先转往上级医院、高比例医疗保险报销等优惠政策，引导签约居民选择首诊在社区，逐步完善社区首诊制度。
7、转诊服务
根据签约服务居民的.病情，如超出社区卫生服务中心诊疗能力，立即开具转诊单，通过与上级医院双向转诊渠道，转到二、三级医院，接受上级医院更快捷、更方便、更专业、更有效的诊疗及健康保健服务；二、三级医疗机构要完善并落实双向转诊制度，指定专门部门负责，对社区转诊对象进行预约诊疗，开设绿色通道，免收挂号费，并制定减免诊疗费等优惠政策，保证转诊患者得到及时、便捷、合理的诊治。
二、服务时间
提供签约服务时间原则上应为社区卫生服务机构工作时间，鼓励居民主动到社区卫生服务机构接受签约服务内容。上门服务时间应在社区卫生服务机构工作时间进行。鼓励利用休息时间为签约居民提供健康咨询等健康管理服务。
三、甲方收费标准
按每人每年收取服务费，具体标准按地市物价、卫生等部门的规定执行。属于国家基本公共卫生服务项目范畴的全部免费，其余部分按照现行物价部门批准的基层医疗服务项目价格收取费用，并开具正规发票。
四、乙方接受服务项目
成员1:服务项目：（写序号）
成员2:服务项目：（写序号）
成员3:服务项目：（写序号）
五、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
六、协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：乙方：
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
解约时间：解约原因：
甲方确认：乙方确认：
服务电话：监督电话：