甲方：____________分公司
乙方：____________
事件经过简述：
甲乙双方于 年 月 日，本着友好协商的原则，达成以下协议：
一、经甲乙双方协商一致，甲方一次性退还乙方购买电视机款项金额____元（大写：元），同时补偿乙方要求的损失费____元（大写：元）；
二、本协议为一揽子解决方案，乙方不得就本次纠纷事件再向甲方、甲方总公司及子公司、四川长虹电子集团有限公司及其子公司提出任何赔偿要求；
三、用户购买的型号电视机及其购机发票、使用说明书等附件全部交给甲方；
五、甲、乙双方必须遵守协议的各项约定，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，须向受损方另行支付违约金____元（大写：元）；
六、凡因执行本协议过程中，发生与本协议有关的`任何纠纷，甲、乙双方同意提交绵阳仲裁委员会进行仲裁；
七、本协议一式两份，经双方签字后生效。
甲方：____________乙方：____________证明人：____________
有限公司分公司乙方身份证号：____________证明人身份证号：____________________
甲方代表：________________
甲方身份证号：________________
____________年____________月____________日 _____________年____________月____________日
申请人姓名________
性别____
出生年月日____________
民族____
职业住址________________
身份证号码____________
联系方式________________
被申请人姓名____________
性别____________
出生年月日____________
民族____
职业住址________
身份证号码____________
联系方式____________
纠纷的主要事实和争议事项：申请人____________的位于,与被申请人的相邻。被申请影响申请人的，造成了申请人的1人。历史上，现申请人要求被申请人。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人于本协议签订后的________日内。
2、被申请人赔偿给申请人经济损失人民币元。于________付清。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式份，由双方当事人、调解组织各执一份，
具有同等效力。
申请人（签名）_______________
__________年____________月____________日
被申请人（签名）____________
__________年____________月____________日
调解员（签名）____________
记录人（签名）______________
__________年____________月____________日