家庭签约服务协议书范本

李盛

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  根据连平县家庭医生服务的有关规定,甲、乙、丙三方协商,乙方全家有_______人,自愿聘请_____________为家庭医生,成为甲方的服务对象。

  一、甲方(家庭医生)职责:

  按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下:

  (一)建立家庭健康档案,为档案隐私尽保护责任。

  (二)为签约家庭提供电话咨询服务,服务时间为:星期一到星期五上午(8时/分至12时_/_分)下午(14时30分至17时30分)

  (三)为家庭成员的以下不同人群,提供针对性的服务:

  1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检,及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

  2、为家庭成员中0~6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导),为新生儿进行家庭访视。

  3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

  4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

  5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

  (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导,家庭功能评估,家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

  (五)为建立契约的`家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

  (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

  (七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

  (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救,甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行,但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

  (九)履行健康信息的告知义务。

  二、乙方(社区居民)责任与义务:

  (一)提供详实的住址信息和个人资料。

  (二)提供真实的个人健康资料。

  (三)为每一次预约登记提供保证。

  (四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

  (五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

  (六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

  (七)在医疗救治时,服从甲方的安排。

  (八)及时为付费项目结账。

  三、丙方(基层卫生院)责任:

  (一)加强对甲方的管理,并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

  (二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

  四、合约期满,乙方对甲方不满意,可请丙方协商解决,也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务,亦有权力不续约。

  本协议自签订之日起生效,协议书与附件具有同等法律效力,有效期一年。本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  丙方签字(盖章):

  签订日期:_____年_____月_____日