医疗事故处理协议书

李盛

  医疗事故处理协议书1

  甲方:____区中心医院(医疗机构)

  乙方:_____(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的'情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_____年龄:性别:女籍贯:____市____县

  住址:____市

  ____区____镇

  身份证号:住院号:

  疾病诊断:

  治疗结果:

  二、双方共同认定的医疗事故等级:

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:元;

  2、误工费:元;

  3、住院伙食补助费:元;

  4、陪护费:元;

  5、残疾生活补助费:元;

  6、残疾用具费:元;

  7、丧葬费:元;

  8、被抚养人生活费:元;

  9、交通费:元;

  10、住宿费:元;

  11、精神损害抚慰金:元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

  住宿费:元(不超过2人)

  合计:元

  五、偿款给付时间:

  六、违约责任

  七、其他

  1、出院处理:

  2、如为死亡患者,尸体处理

  3、其他

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:乙方:

  代理人:代理人:

  日期:日期:

  见证人:

  日期:

  医疗事故处理协议书2

  甲方(医疗机构):____;地址:____

  乙方(患者):____;性别____;身份证号____;住址____

  乙方于_____年__月__日因____在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

  第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥____元(大写:人民币____元)

  第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

  第六条:协议地点。

  甲方代表人(签章):____乙方代表人(签章):____

  _____年__月__日_____年__月__日