甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。
2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：
（1）运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。
（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。
因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力；另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元；
2、误工费： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、陪护费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
11、精神损害抚慰金： 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的`患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： 元（不超过2人）
合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
见证人：
日期：
当事人姓名：姚_ 性别：男 民族：汉 年龄：60 职业或职务：务农 联系方式：1368578__ 单位或住址：山村水洪庙10组60号
当事人姓名：姚_ 性别：男 民族：汉 年龄：48 职业或职务：务农 联系方式：1805819__ 单位或住址：_村水洪庙10组70号
纠纷主要事实、争议事项：
20_年8月5日，姚文兴与姚法林因杂基地归属不清而发生矛盾纠纷。经村委工作人员劝说，双方同意调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.姚法林使用土地归姚文兴使用(姚文兴的辅助房店门前的地块)。
2.姚文兴辅助房店后头的土地计13.8平方米归姚法林使用;如今后土地征用归姚文兴所有。
3.姚法林提出要求姚文兴在30天内围墙重砌。同时，要求姚法林建筑石子及时用掉。
4.本协议经双方当事人签字即调解员签字，调委会盖章后具有法律约束，双方当事人应按照约定履行。
履行方式、时限：
本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印)____________ 人民调解员(签名) ____________
当事人(签名盖章或按指印)____________ 记录人(签名)____________
_区_街道_村人民调解委员会
20_年8月7日
甲方： 法定代表人：
乙方： 法定代表人：
为维护甲乙双方合法权益，经甲乙双方友好协商，乙方协助甲方做好本协议书规定的相关政府工作事项，特订立如下条款，明确双方的权利和义务，供双方共同遵守履行。
一、协助政府管理事项：
按照相关法律法规的规定，乙方协助甲方管理的事项主要包括：
1、维护社会治安、未成年人保护、禁毒防范和社区戒毒、协助查处赌博、暂住人口管理、租赁房屋的安全防范和治安管理。
2、养犬管理。
3、开展消防宣传教育、群众性消防工作。
4、农村公路的建设、养护和管理。
5、建立健全行政村和船主的船舶安全责任制。
6、计划生育工作和流动人口婚育登记、查验等。
7、社会抚养费征收。
8、优抚救济、农村五保供养、居民最低生活保障和城乡社会救助工作。
9、出具收养证明。
10、基本农田保护、土地调查。
11、建立劳动保障服务站，做好农村基本保障工作。
12、建立劳动争议调解。
13、建立价格监督服务点。
14、对依法被剥夺政治的权利的村民、居民进行监督、教育、管理。
15、辖区内卫星地面接收设施管理。
16、公共卫生和传染病预防与控制、艾滋病防治、组织村民受种疫苗。
17、药品质量监督。
18、农业、经济、污染源普查。
19、青少年教育，督促适龄儿童、少年入学。
20、设立安全生产工作小组，开展安全生产活动，落实安全生产措施。
21、做好抗旱措施落实。
22、动物疫情应急处理。
23、兵役登记及政审。
24、气象灾害防御知识宣传和应急演练。
25、其他依法协助管理的事项。
二、甲方权利、义务：
1、甲方根据本协议规定将部分工作事项交给乙方协助管理。
2、甲方须提供给乙方协助管理经费。
3、甲方每年制定各协助管理事项的具体工作目标要求和管理结果的评定标准，并对乙方的管理情况实施评估，对其管理结果进行评定。评定结果与支付的协助管理经费挂钩。
甲方应对乙方协助管理的事务加强指导。
5、法律、政策规定由甲方享有的其他权利、义务。
三、乙方权利、义务：
1、乙方协助甲方管理本协议书规定的事项。
2、乙方依法在本区域开展各类协助事项的管理工作，在协助管理过程中遇到困难，乙方应及时向甲方提出，共同商讨解决办法和措施。
3、定期向辖区群众通报工作情况，接受群众的监督，收到群众意见后及时通报给甲方，做好群众工作。
4、根据甲方的要求及自身工作需要，有计划、有措施、有总结，健全各类管理活动的台账
5、法律、政策规定由乙方享有的其他权利、义务。
四、经费及支付方式：
甲方根据协助管理事项完成情况，支付乙方协助管理经费(以支付人员报酬的方式，全部完成每年支付10万～20万，具体根据评估情况确定支付额度)。支付方式：年底根据评估情况进行经费的结算。
五、其他：
1、协议期限：xxxxx年1月1日起至xxxxx年12月31日止，协议规定的期限届满，本协议自然终止。如需续订，则期满前一个月向对方提出书面意见。
2、协议中未尽事宜，由甲乙双方协商解决，所签订的补充协议为本协议的组成部分，具有同等法律效力。
3、甲乙方履约情况接受同级党组织的监督。
4、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，甲乙双方同级党组织各备案一份;本协议经双方盖章及法定代表人签字生效，甲乙双方同意将协议书效力追溯至xxxx年1月1日。
5、本协议书评估细则及评估方法另行制定。
6、协议执行中如果发生争议，双方应首先通过友好协商解决。如果双方不能协商解决，可通过相关的法律途径解决。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
法定代表人(签字)： 法定代表人(签字)：
xxxxx年 月 日 xxxxx年 月 日
年( )调字第 号
当事人：甲方
乙方
参加人
甲乙双方当事人因 于 年 月 日向我人民调解委员会申请调解。 现查明：
我人民调解委员会于 年 月 日受理后，经调解，现根据有关法律规定，双方自愿达成如下协议：
本调解协议书自 起生效，双方当事人应当自觉履行，不得违反或单方终止，否则，将承担下述违约责任：
本调解协议书一式 份，由各方当事人和调解单位分执，具有同等效力。
甲方当事人：
调解主持人：
乙方当事人：
调解单位：
(盖章)
参加人：
年 月 日
当事人：田xx、女、汉族、现年51岁、文盲、铜厂村委会大河边村村民
赵xx，男，汉族，现年30岁，铜厂村委会大河边村村民
赵xx，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民
大河镇大水昝煤矿
案由：20xx年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、 投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作??鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。
一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;
二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费71.6万元(柒拾壹万陆仟元整)、(安葬、包裹及其他费用);
三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬;
四、补偿款分两次付清，20xx年10月11日18时付30万元(叁拾万元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据??;
五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活;
六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;
七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。
当事人签字：
调解单位：xx法律援助工作站
20xx年10月10日
申请人名称：乐山市金源纺织有限责任公司 法定代表人：袁金平 委托代理人：李泉
被申请人名称：乐山市恒嘉纺织有限责任公司 法定代表人：江长清 委托代理人：黄伟 争议的主要事实：
申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20xx年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人： 被申请方代理人： 调解员署名：
20xx年10月19日
编 号：(20xx)都新民调第 号
当事人 ：姓名 卞留兵 性别 男 民族 汉 年龄 35职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 盐都新区福裕小区
姓名 卞留才 性别 男 民族 汉 年龄 32 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 盐都新区福裕小区
纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。
经调解，自愿达成如下协议：
1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;
2、王军与赌博恶习彻底划清界限。
履行方式、时限
本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)
(人民调解委员会印章) 20xx年 2 月 22 日