寄托人______________(简称甲方)，承托人____________、____________夫妇(简称乙方)。兹为动产家具寄托经双方同意缔结协议条件如下：
第一条 甲方因迁往____________地居住而新居狭隘无法容纳原有家具，所以将下列动主目录记载的家具寄托乙方夫妇保管，而乙方愿依约受寄保管，本寄托物于本协议成立日由甲方点交与乙方接管清楚。
第二条 本件寄托系不定期限，但甲方可随时请求退还，而乙方亦得随时自动返还寄托物。
第三条 甲方保证本件寄托物全部为甲方的完全所有，并无上手来历不明或与第三人间有纠葛不清的或于寄托有不法因素瑕疵，如有上列情况发生，致乙方蒙受损失时，甲方应负其赔偿责任。
第四条 本件寄托保管为无报酬，所以乙方不得向甲方请求任何名目的补偿。
第五条 乙方在受寄存续期间中除禁止第三人使用外，乙方自己或其家属可任意使用寄托物，甲方无异议。
第六条 依前条使用寄托物，致寄托物的自然消耗损失，乙方不负其填补赔偿责任，甲方决无异议。
第七条 本件寄托物乙方应存置于(某某地号)乙方或其家属的住宅内，并应与处理自己事务为同一的注意保管，对于寄托物的使用应以善良管理人的注意为之。
第八条 前条保管处所，非经甲方同意乙方不得变更，又不得使第三人代为保管寄托物。
第九条 乙方如违反本协议约定，将寄托物使第三人保管，致寄托物发生损害，或因乙方的故意或重大过失，致守护物灭损时，应负其赔偿责任，但因不可抗力纵不使第三人代为保管仍不免发生损害者，不在此限。
第十条 乙方因保管寄托物，而支出的必要费用，不得请求甲方偿还。
第十一条 寄托物的返还应在该寄托物保管之地行之。
寄托物因使用上的自然消耗，或减灭价值，乙方仍依该物现状返还，甲方不得异议。
第十二条 本协议未尽事宜悉依民法关于寄托的规定及其他有关法规的规定解释。
第十三条 因本协议发生的诉讼由甲乙双方同意以_________法院为管辖法院。
第十四条 本件寄托动产目录(略)。
本协议一式二份，甲、乙双方各执一份为凭。
甲方：__________________
住址：_________________
乙方夫：________________
乙方妻：________________
住址：__________________
______年______月______日