病历号码：_________
病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：
一、施行麻醉及麻醉监视的方式：
_________。
二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）：
_________。
贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的'注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。
此致_________医院（诊所）
立同意书人（签章）：_________
身份证号码：_________
住址：_________
电话：_________
与病人的关系：_________
_________年____月____日
附件
一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。
二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等
3，术中根据具体情况，更改手术方式
4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再造指体坏死，需要二期手术切除
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；
9．术后神经恢复差，再造手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；
11．术后再造指外观差，需要多次整形
12，足部供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死
13，足部供区感觉过敏，疼痛，影响行走稳定性
14，足部供区足趾移植后，影响美观
1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。
8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；
3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；
4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再植指体并发骨髓炎；
9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；
11．术后骨折延迟愈合或不愈合；
12．术后再植指外观差；
13．止血带及尿管并发症出现；
14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
科别：_____________
床号：_____________
住院号：___________
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
入院日期：_________
手术日期：_________
术前诊断：手术必要性。
拟施手术：_________。
麻醉方式：_________。
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。
（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。
（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
（1）戳孔感染。
（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
（3）胆漏、肠瘘等。
（4）粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________
病员签名：___________________ 意见：____________
医师签名：___________________