___年___月___日___时，在___省(市)___市___区___街___号本公司第__会议室召开第__届第__次临时股东大会。截至过户停止日，本公司共发行股份___股，其中有表决权的'股份___股。出席本次会议股东共___名，代表股份___股。其中有表决权的股份___股。出席代表有表决权股份数符合本公司章程第55条的规定(此句为到境外上市的公司用)。
___时整，会议主席、本公司董事长___先生宣布开会。会议开始讨论议题并通过决议。
第一个议题：解散本公司。
董事___先生代表董事会向大会报告，由于______原因，本公司经营陷于困境，自___年___月以来实际上处于休业状态，虽经董事会多方努力，仍未使公司出现转机，故建议公司解散。
报告后，与会者进行了认真地讨论。股东___先生就___问题提出质询，报告人对质询作出了解答。之后，以举手方式进行了表决。与会者(___票同意___票反对___票弃权)通过了解散公司的决议。
第二个议题：选任清算组。
董事___先生向大会报告，建议会议任命董事会全体董事，加上公司总经理、监事会主席及___名职工组成清算组。与会者经简短讨论，股东___及___先生建议以无记名投票方式选任清算
组。会议主席予以认许。语汇者以无记名投票方式选举下列人为清算组成员。
姓名 身份 得票 ___ 董事 全票 ___ 董事 __票 ___ 监事会主席 全票 ___ 职工 全票 ……
上列清算组成员已以书面形式承诺就职。
会议责成___先生为召集人，在会后___天内召集清算组会议，选举产生清算组代表人。
___时___分会议主席宣布散会。
会议主席(签名) 出席董事(签名)
___年___月___日
记录人(签名)