男方：XX，汉族，XX年X月X日生，身份证号码：XXXXX
女方：XX，汉族，XX年X月X日生，身份证号码：XXXXX
双方于X年X月认识，于XX年XX月XX日在XX区民政局登记结婚，婚后于XX年XX月XX日生育一个女儿，名XX尹。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
1、 女儿XXX由男方抚养，随同男方生活，女方应当承担的抚养费应于离婚手续办理完毕的次月起开始支付，抚养费金额为XX元/月，支付时间为每月1-5日之间，直至女儿年满18岁。（抚养费直接支付到男方指定的）。
2、在不影响孩子学习、生活的情况下，女方可随时探望对方抚养的孩子（女方每月可带孩子外出游玩，但应提前通知抚养孩子一方，抚养孩子一方保证另一方每月探望孩子的时间不少于三天不超过五天。）
3、为了给女儿更好的健康及教育环境，当女儿发生需要住院治疗的疾病所产生的医疗费由男女双方各承担一半；因女儿就读重点教育机构（幼儿园、小学、初中、高中）的择校费及接受高等教育的学费双方各承担一半，本条不受女儿18岁年龄的限制。
三、夫妻共同财产的处理：
1、位于XXX市XXX区XXX路XXX号XXXX区XX栋1XXX室房屋状态为银行抵押按揭房产，房屋主贷款人为男方，现双方协商一致该房屋归男方所有，男方向女方支付房屋补偿款。女方在收到男方支付的房屋补偿款之前仍然享受该房产的居住权并有权拒绝男方要求配合办理过户房屋的请求，女方在收到男方支付的房屋补偿款后不再享受该房产的任何权利，女方有义务按照男方的要求配合男方办理房屋过户手续，女方不再提其他附加条件。
2、男方向女方支付房产补偿款人民币XX万元（大写：人民币XX万元），支付方式为办理完离婚手续后6个月之内，男方将该房屋补偿款支付到女方指定的账户。如果男方在6个月内无法支付房屋补偿款，或者男方明确表示在6个月内无法支付补偿款，双方应当将房产变卖，从变卖房产的款项中女方仍然分割其中的XX万元。在房产变卖过
程中双方均需履行房产过户义务。
3、因房屋过户产生的交通费等费用双方各自承担，因房产过户房产管理部门收取的税费由双方各自承担一半。
4、房屋内共同购置的家用电器中，冰箱以及安装在主卧室的电视机、空调归女方所有，其余归男方所有，双方各自的个人生活用品衣服归各自所有。办理完离婚手续后，双方即可进行交接。
5、除上述1-4条外，双方共同确认再也没有其他共同财产争议。
四、债权与债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议财产分割基于上列财产为基础，任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移除上述所列财产之外的财产，或在签订本协议之前6个月有隐瞒、虚报、转移的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移财产的全部份额，并追究相关法律责任，且隐瞒、虚报、转移财产的一方无权分割该部分财产。
六、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
男方：女方：
____年__月__日 ____年__月__日
协议人：____，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
协议人：____，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、与____自愿离婚。
二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币万元，现值人民币万元（包括房内装修内附属设施）。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元-未还贷款本金30万元/2、女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：
第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元；
第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元；
第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。
女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。
男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等（见清单），双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。
三、夫妻无共同债权及债务。
四、儿子____由女方抚养，由男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
五、____可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回____居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。双方婚生女/子（年月日出生）随女方生活，男方每月支付抚养费X元，直到独立生活止。男方每月享有两次探视权，在每个月的单周五，根据女儿的意愿，在协议的地点探视女儿。遇有特殊情况，探视时间、方式由双方约定。双方也可以约定由另一方将孩子周五接走，周六或周日送回，不妨再具体明确一下接送的具体地点和方式。
六、若女方在离婚手续办理完毕的三个月内不能自行将户口迁出，每逾期一日应向男方支付XX无的不便补偿；若男方在转让该房时，因为女方户口不能迁出原因对房价产生影响，女方应赔偿男方差价部分。
七、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况
上述协议事项，双方保证切实履行，绝不反悔；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：________协议人：________
____年__月__日____年__月__日
立协议人：
男方：
女方：
男方 与女方 现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：
一、双方婚生女_____由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。
二、 双方共同财产分割方案如下：
夫妻双方共有的位于___市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：
离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：
男方： (签字) 女方： (签字)
年 月 日 年 月日
(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份)
协议人：甲方
协议人：乙方
协议人甲方、乙方什么时间在什么地方办理结婚登记手续。什么时间生于孩子叫丙。因协议人双方夫妻感情完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、甲方与乙方自愿离婚。
二、孩子丙由哪一方抚养，另一方每月给付抚养费多少元，多长时间支付一次，具体时间，抚养费支付到孩子18周岁止还是大学毕业抚养费是否包括教育费、医疗费，包括或不包括，分别如何处理。
三、有房屋产权的房屋如何折价、如何分割，单位福利房(无产权)如何分割，家具如何分割，股权、股票如何分割。
四、债权债务如何处理，分清哪些是夫妻共同债务，哪些是个人债务，一方隐匿财产如何处罚。
五、探视权如何行使，需要注意探视权的制约和限制，孩子姓名更改的约定。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：
协议人：
协议人：某， 男，××年×月×日出生，汉族，住××市×××路×××号。
协议人：王 某， 女，年×月×日出生，汉族，住××市×××路×××号
协议人双方于××年 月 日在 区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、张某与王某自愿离婚。
二、儿子张亮由女方抚养，由男方每月给付抚养费500元，在每月10号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻有座落在 路 号的 楼房一套，价值人民币6万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金 3万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。
四、夫妻无共同债权及债务。
五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人： 协议人：
年 月 日
(以上离婚协议书范本格式仅供参考)
离婚手续有几种?
男方姓名：身份证件号：户籍所在地：
女方姓名：身份证件号：户籍所在地：
双方曾合法办理结婚登记，现自愿离婚。经协商一致，达成如下:
一、子女抚养
说明：一般包括(1)子女姓名、性别、出生日期;(2)随男方或女方生活;(3)另一方行使探望权的方式、时间;(4)另一方支付抚养费用包括生活、教育和医疗等费用的数额、时间、方式、负担期限，以及期限届满后若子女不能独立生活继续支付抚养费用等问题。
二、财产处理
共同财产的分割：
说明：(1)共同财产包括房产、交通工具、家具、现金和存款、有价证券、公司股份或企业财产份额、牲畜、林木等。(2)分割标的应具体明确，以利于办理权属转移手续：如位于xx市xx街x号x单元x号，产权证书号为xxx，面积为xx平方米的房屋;牌照号为xxx、发动机号为xxx的`汽车;等。(3)财产所有权归属应明确：例如房屋归xxx所有，或者房屋所有权归xxx;约定房屋等按份共有的，应明确具体份额、分割方式;约定将房屋等赠与未成年子女的，应明确一方如果为被监护人利益而处理财产是否需要征得另一方同意;等。(4)约定一方对归对方所有的房屋等享有使用权的，应明确使用期限、方式。
双方可以确认属于一方所有、不进行分割的财产。包括(1)一方的婚前财产;(2)一方因身体受到伤害获得的医疗费、残疾人生活补助费等费用;(3)遗嘱或赠与合同中确定只归夫或妻一方的财产;(4)一方专用的生活用品;(5)其他应当归一方的财产。
三、债权、债务分割
说明：应明确债的标的、数量。分割债权的，还应明确债务人，由谁享有债权;分割债务的，应明确债权人，由谁承受债务。
四、其它协商一致的事项：
五、本协议一式三份，男女双方各持一份，存婚姻登记档案一份。
说明：离婚后，存婚姻登记档案的离婚协议书不能要求修改。当事人就子女抚养、财产等产生争议的，可向人民法院提起诉讼;达成新协议的，可通过公证的方式确认协议真实性。
男方 女方
年月日 年月日
(男女双方应在登记现场签字、按指印。协议书已经签署的，也应在登记现场签字、按指印确认。)
协议人：黄×， 男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
协议人：李×， 女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、 黄×与李×自愿离婚。
二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币××万元，现值人民币××万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以黄×为主贷人贷款××万元，现尚剩余贷款本金××万元。该房购买时首付××万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归李×所有，由李×给付黄×房屋折价款××万元，折价款计算公式为：房屋现价××万元-未还贷款本金×万元/2。李×给付黄×的折价款×万元在两年内分3次付清：
第一次，办理完离婚手续当天给付人民币×万元;
第二次，办理完离婚手续的当年X月X日之前，给付黄×人民币××万元;
第三次，办理完离婚手续的次年X月X日之前，给付黄×人民币××万元。
李×若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。
黄×有义务配合李×办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于黄 ×不予配合李×办理房产转移而给李×带来的不必要的损失，黄×必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价××万元，归女方所有，女方向黄×支付××万元。
三、夫妻双方确认对外共同债务除在XX列明的外，均无共同债务或其他债务，若有债务则均系私人债务，应由其自行承担，与另一方无关。
四、儿子黄××由李×抚养，由黄×每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)××元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
五、黄×可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回李×居住地。如临时或春节探望，可提前一天与李×协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人： 协议人：
年 月 日 年 月 日
男方：某某，男，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：
女方：某某，女，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：
男方与女方于 年 月认识，于 年 月 日在 登记结婚，婚后于 年 月 日生育一儿子/女儿，名 。因 致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿 由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费 元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号：)。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理：
⑴存款：双方名下现有银行存款共 元，双方各分一半，为 元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方/男方。
⑵房屋：夫妻共同所有的位于XXX的房地产所有权归女方所有， 房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于 年 月 日前一次性补偿房屋差价 元给男方。
⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/ 方于 年 月 日向XXX所借债务由 方自行承担……)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前 二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金 元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费 元。上述男方应支付的款项，均应于 年 月 日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金 元给对方(/按 支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向XXX人民法院起诉。
男方： 女方：
签名： 签名：
年 月 日 年月 日
男方：某某，男，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：
女方：某某，女，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：
男方与女方于 年 月认识，于 年 月 日在 登记结婚，婚后于 年 月 日生育一儿子/女儿，名 。因 致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿 由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费 元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理：
⑴存款：双方名下现有银行存款共 元，双方各分一半，为 元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方/男方。⑵房屋：夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有， 房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于 年 月 日前一次性补偿房屋差价 元给男方。
⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/ 方于 年 月 日向xxx所借债务由 方自行承担......)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前 二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神损害赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费 元。上述男方应支付的款项，均应于 年 月 日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金 元给对方(/按 支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，
婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向xxx人民法院起诉。
男方： 女方：
签名： 签名：
年 月 日 年 月 日
男方：张三，身份证号：_______，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。
女方：李四，身份证号：_______，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。
男、女双方于_____年经人介绍认识，交往___后，______年____月_____日双方在______民政局办理结婚登记。_____年_____月______日儿子(女儿)出生，取名_____。因夫妻感情不和(或性格不合等原因)，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，达成如下协议：
一、男方张三自愿与女方李四离婚。
二、关于孩子抚养权、探望权的约定：
儿子(女儿)______由男(女)方______抚养，女(男)方____每月_____日之前支付儿子(女儿)____生活费_____元，直到儿子(女儿)_____能独立生活为止，教育费、医疗费凭票据男(女)方各自承担二分之一。
在不影响孩子的生活、学习的前提下，女(男)方_____(指没有直接抚养孩子的一方)每月可探望儿子(女儿)____两次，探望当天晚上孩子可与探望方共同生活，男(女)方______(指直接抚养孩子的一方)应予以配合。
三、夫妻共同财产约定：
1、关于房产的约定：
(1)、位于______省 _______市______区______路_______栋______单元_____号的房屋，系双方在婚(前)后共同购买，男方支付首付款 ____万元，女方支付首付款_____万元，双方共同向银行按揭贷款____万元，主贷人为_____，双方已经偿还银行本金及利息____万元，尚欠银行本金及利息_____万元。经协商，双方确定房屋归男(女)方所有，房屋过户所产生的相关税费由男(女)方(即得到产权的一方)承担，银行的本金及利息由男(女)方(即得到产权的一方)偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。
(2)、得到产权的一方自愿补偿放弃产权一方____万元，在签订协议当天补偿放弃产权的一方____万元，办理离婚登记当天支付_____万元，剩余款项在离婚后____日内支付完毕。
2、关于夫妻存款的约定：
夫妻关系存续期间双方共有存款为____万元，其中男方名下有_____万元存款，女方名下有____万元存款，双方各自分得_____万元。
3、关于夫妻车辆的约定：
夫妻关系存续期间双方共同购买汽车一辆，车牌号为______，现登记在_____名下，双方同意该车辆归XX方所有，取得车辆的一方补偿没有取得车辆的一方_____万元，该款于___年___月____日前付清。
4、关于其他财产的约定：
男、女双方婚前个人财产归各自所有，婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。
四、夫妻债权债务的约定：
夫妻双方没有共同的债权债务，夫妻各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。
五、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定：
男、女双方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，如有隐瞒、欺骗，一经核实，自愿放弃该财产，双方对此条款均予以确认。
六、违约条款：
本协议双方均自愿履行，任何一方违反本协议，均自愿赔偿对方XX万元。
以上协议是双方真实的意思表示，协议一式三份，自双方在民政部门办理离婚登记后生效。
男方： 女方：
_____年____月____日 _____年____月_____