编号：_____________
当事人_________，性别_____，年龄____
身份证件及号码：_____________
工作单位及职业：___________________
家庭住址：__________________________
当事人：_________：性别_____年龄____
身份证件及号码：____________
工作单位及职业___________________
家庭住址：____________
主要事实：____________
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。
当事人（签名）：________________________
当事人（签名）：________________________
被邀参加调解人办案民警：____________（公安机关印章）
____________年：____________月：____________日
(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联：送当事人)
编号：
主持人：_________
单位及职务：___________________
调解地点：________________________________________
当事人：_________
性别：_____
年龄：____
身份证件及号码：__________________________________
工作单位及职业：___________________________________
家庭住址：_______________________________________
当事人：_________
性别：_____
年龄：____
身份证件及号码：___________________________________
工作单位及职业：___________________________________
家庭住址：________________________________________
调解见证人姓名：_________
家庭住址_________________________________________
联系方式：________________
主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：________________________
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见：签名（盖章）：______________________
当事人意见：签名（盖章）：______________________
主持人签名：______________________
见证人签名：______________________
______________________年______________________月：______________________日