甲方：______________
乙方(患方)：_________________
患者基本情况：_________________
姓名：_________________
性别：_________________
年龄：_________________
住址：_________________
住院号：_________________
调解人：_____________
律师事务所律师：_____________
患者于___年___月___日在甲方住院，诊断为：_________________。住院______天，患者治疗结果：_________________。
乙方认为是甲方造成的。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的.原因和责任的情况下，自行协商解决。
2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用，并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等，共计xx元。
3、赔偿款给付时间：
4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
5、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：_________________
乙方：_________________
调解人：_____________
律师事务所律师：_____________
___年___月___日