x公(xx)治调字[20xx0]第xx号
主持人：xxx单位：及职务：xx派出所所长
调解地点：xx公安局xx派出所
当事人：_________，性别：______，年龄：_________，身份证件及号码：_______________，工作单位及职业：__________________，家庭住址：___________________
当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________
调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________
主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：
20XX年4月5日10时许，xxx因xxx欠其商店的货款，便到同妻子xxx到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，xxx就将xxx头部打伤，致xxx受伤住院。
经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：
一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。
二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，xxx表示同意。
三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的`，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见：签名(盖章)：________
当事人意见：签名(盖章)：________
主持人签名：______________
见证人签名：______________
(公安机关印章)
_____年___月__日
延伸阅读：
什么叫治安调解：
治安调解是指公安机关依法对因民间纠纷引起的违反治安管理行为的调解处理。
治安调解必须具备的条件
一、必须是因民间纠纷引起的违反治安管理的行为。民间纠纷是指公民之间各种民事权益争执;
二、必须是《条例》规定的调解范围;
三、必须是已经构成违反治安管理的行为，应当受到治安处罚的行为;
四、必须当事人各方由自愿接受调解的意愿;
五、治安调解必须是公安机关认为可以适用调解的。
治安调解的“四宜四不宜”：
一、宜解不宜结;
二、宜和不宜激;
三、宜缓不宜急;
四、宜宽不宜严。
治安调解是指公安机关依法对因民间纠纷引起的违反治安管理行为的调解处理。调解必须是因民间纠纷引起的违反治安管理的行为。民间纠纷是指公民之间各种民事权益争执。如果你情况比较复杂，华律网也提供律师在线咨询服务，欢迎您进行法律咨询。