甲方：____________有限公司（用工企业名称）
法定代表人：________
委托代理人：____________
乙方：_________，系受害人_________之______
现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理_________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工_________，因工作原因于____________年______月______日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。_________于____________年______月______日生，供养亲属情况：
父亲：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________
母亲：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________
妻子：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________
子女：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________
子女：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________
为妥善处理_________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_________元；
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_________元；
三、甲方一次性赔偿死亡补助金_________元；
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_________元。
上述一、二、三、四项合计人民币_________元；
四、付款方式和付款时间；
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：（盖印）委托代理人：____________乙方：____________
____________年______月______日