考虑个别同学的特殊需要，经本人申请、家长签字、学校同意，中午可以离开学校回家吃饭。为了学生安全，为明确责任、避免纠纷，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议。
1、学生中午外出回家吃饭必须在规定时间出入学校。不得迟到、早退，如有事耽误，家长必须向班主任老师请假说明。
2、学生不允许在校园外小摊上购买食品，若出现食物中毒等相关卫生事件，学校不承担责任，由学生本人负责。
3、学生离开校园后到进入校园前这一段时间内发生一切安全事故都与学校无关，责任由家长承担，学校不承担任何责任。（包括交通安全、打架斗殴、绑架勒索等意外伤害等责任）
4、学生返校后要求等到下课铃响后才能进入教学楼。进入校园后不得大声喧哗。
5、凡不遵守学校规章制度而造成的安全事故由学生及其家长承担全部责任。
6、家长在本协议签字即认可本协议内容，协议即时生效。
申请人：
日期：
甲方：
乙方：
丙方：
李万美同学自读初中以来，经常逃学，主要是跟社会青年外出。学校，家长多次做思想工作，效果不大，此事对李万美本人的人身等安全造成很大隐患，给家长、学校老师造成担忧，在学生中产生了非常不好的影响，给学校、班级的管理带来了影响。为教育，拯救李万美同学，遏制李万美同学不请假出逃现象再次发生，为严肃我校校纪校规，特签订此协议。
一、在不请假离校期间，丙方学生由乙方管理，承担相应的权利和义务。
二、丙方在离校期间不得参与危害学校和社会的稳定的活动，不得做出有损学校声誉或危害国家、社会、学校和他人利益的.行为。
三、丙方在校或外出应注意人身和财产安全的自我保护，严格遵守国家的各项安全规章制度，不做中学生身份不该做的事情。由于个人过失或过错，导致人身、财产安全遭受损害或产生其他不良的后果，由乙方及丙方自行承担，甲方不负任何责任。
四、如有未尽事宜，双方协商解决。
此协议壹式叁份，甲方、乙方及丙方各执壹份。
申请人：
日期：
有安全才可能有个人和家庭的幸福，请同学们按照要求自觉做好。
一、离校：
1、回家时，要带齐学习材料、致家长、校报等。
2、学生离校尽可能在校园内坐公交车回家，不坐无证照车、农用车、黑车等，到家后给班主任打个电话报声平安。
3、到车站坐公交车的同学，出校门后走人行道前往车站，不坐三轮车，不走快车道，穿越马路要注意观察。
4、不与社会闲散人员接触、交往，不惹事生非，不要轻信陌生人的话，更不能跟陌生人走。
5、不在街上逗留、闲逛或上网等。
6、如果不能按时到家（去亲戚、同学家或其它），要提前告诉父母。
7、在家时，要把校报、《致家长》给家长看，让家长清楚离返校时间。
二、返校
1、返校日学生进校园时间是下午2：00（生活老师这个时候上班），学生不要早到，也不要耽误上夜自习。
2、如有事不能按时返校，由家长向班主任请假。
3、进入校园前，不要在校外游玩，不可以跟生疏人而去，即使熟人、亲戚，也要亲自跟家长和班主任打招呼，说明情况。
4、进入校园后，先到宿舍整理好生活用品，再到教室看书，不得再出大门，如因特殊需要外出的，要找班主任开出门条。
5、返校后，将所带的餐费全部充入饭卡，多余的钱交给班主任代管（班主任于返校日下午4：00到校开会，约4：30进班），一是防止无克制乱花钱，二是避免意外发生。
6、返校时不要携带用电器，不要在学校使用用电器或为用电器充电。
三、注意
1、往返时同学最好结伴而行，相互照顾，要遵守交通规则。
2、离、返校路上注意防盗，不要把东西丢在车上。
3、在校外不要吃别人送的食物，不要喝别人给的饮品。
申请人：
日期：