单位___________________ 门诊号或住院号__________。
地址___________________________________。
病情摘要：______________________________。
诊断：______________________________。
医生及建议：________________________________________。
医师：__________
_____年_____月_____日
兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗，治疗后(囗痊愈囗好转)出院。
医师：
______中心卫生院
_________年_________月_________日
疾病诊断证明书NO。_________。
姓名___________性别___________年龄___________电话___________单位___________门诊或住院号___________地址___________病情摘要：______________________。
诊断：
医嘱及建议：
___________年___________月___________日
姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________。
单位名称____________________。
主要病史及治疗经过：__________________。
医师签字：_________
_____年_____月_____日