学生姓名：潘xx
生源地：xxxx宝塔街
户口类型（城镇或农村）：城镇
生源地居民人均最低收入标准：人均收入1200元
家庭人口数：三口
家庭成员、年龄：父亲，50岁 母亲，48岁
该生家庭人均月收入：500元
收入差距原因（低于当地人均最低收入标准的同学填写）：
因父母无正式工作，以打工维持生活，母亲身体不好，无法工作，只靠父亲一人打工，所以收入低。望学校给予帮助。
证明人签字：
证明单位盖章：
联系电话：
辅导员签字确认：
注意：
家庭经济困难证明需要写明家庭成员情况及家庭收入、困难的原因和程度等情况，需要你所在的'街道或居委会出具。以下四种情况属于生活困难：
1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人、扶养人的居民;
2、领取失业保险金期间或领取失业保险金期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民;
3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费以后以及退休人员领取养老金后，其家庭人均收入仍低于当地最低生活保障标准的居民;
4、其他家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民。
以上所说的当地最低生活保障标准，以所在省统计局当年四月二三十日公布的上年度省平均统计数为准。
以上四种情况的证明，有工作单位的由工作单位证明，无工作单位的城市人口由社区居委会证明，上报街道办事处核准;农村人口则由村委会证明，报乡政府核准。
兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
__________大学：
__________是__________省__________县__________(村民委员会或居民委员会)人，__________年考入__________大学，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因)，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。
特此证明。
经办人：
村民(或居民)委员会(公章)
__________年__________月__________日
上述情况属实。
经办人：_______
街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)(公章)
__________年__________月__________日