胸椎狭窄自我鉴定
为规范胸椎管狭窄症的诊疗技术，提高胸椎管狭窄症的疗效，由北京市科委立项，由本课题组联合全国范围内脊柱外科专家共同制定《胸椎管狭窄症诊疗指南》（以下简称《指南》），供临床医生参考。随着研究的深入和临床实践经验的积累，本《指南》将及时更新版本，以便能更好地为临床诊疗工作服务。本《指南》不具有强制性，不具有法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。
一、胸椎管狭窄症的定义及内涵
（一）定义
胸椎管狭窄症是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用导致胸椎管容积减小、胸脊髓和（或）神经根受到压迫而产生的一组临床症候群。
（二）导致胸椎管狭窄症的病理因素
多种病理因素可以导致胸椎管容积减小、继发脊髓或神经根受压并表现出相应临床表现，其中胸椎
黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、胸椎椎体后缘骨赘、胸椎椎体后缘离断（椎体后缘软骨结节）、关节突增生等导致的脊髓或神经根受压属于胸椎管狭窄症的范畴。 而由胸椎间盘钙化、胸椎间盘突出（不伴纤维环骨化）、胸椎肿瘤（原发或继发）、胸椎活动结核、胸椎外伤（骨折或脱位）、胸椎侧凸或后凸畸形直接导致的胸脊髓病不属于胸椎管狭窄症范畴。
（三）胸椎管狭窄症涉及的节段
胸椎管狭窄症涉及的节段包括 T1 椎体至 T12L1 椎间盘。
（四）胸椎管狭窄症的规范诊断名称
导致胸椎管狭窄症的病理因素繁多，且这些病理因素常并存，建议继续沿用“胸椎管狭窄症”这一名称。因此，胸椎管狭窄症的规范命名方式为：以胸椎管狭窄症为主诊断，以导致脊髓受压的具体病理因素为副诊断，如：对由 T8-11 节段黄韧带骨化合并 T9,10 节段后纵韧带骨化导致的胸椎管狭窄、脊髓受压并出现相应症状的病例，诊断名称为：胸椎管狭窄症（T8-11 黄韧带骨化、T9,10 后纵韧带骨化）。
二、胸椎管狭窄症的诊断标准
具备以下所述至少一项临床症状或体征，影像学检查显示胸椎管狭窄、胸脊髓受压，且其临床症状和体征与影像学检查所示受累脊髓节段相符者，可确诊为胸椎管狭窄症；对仅有影像学检查显示的椎管狭窄而无相应临床症状和体征时不能诊断为胸椎管狭窄症。
（一）临床症状
胸椎管狭窄症具有如下临床症状：①一侧或双侧下肢沉、僵、无力、行走不稳，②一侧或双侧下肢广泛性麻木和（或）疼痛，③脊髓源性间歇性跛行，④大小便功能障碍或性功能障碍，⑤胸腹部束带感，⑥沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。
（二）临床体征
1．上运动神经元损害体征：一侧或双侧下肢肌张力高、膝腱反射或跟腱反射活跃或亢进、Babinski征或 Chaddock 征阳性。
2．上、下运动神经元混合性损害体征：例如膝腱反射亢进而跟腱反射减弱，前者属于上运动神经元损害体征，而后者属于下运动神经元损害体征；常见于胸腰段椎管狭窄者。
3．广泛的下运动神经元损害体征且用腰椎的影像学表现不能解释：例如双下肢的股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、小腿三头肌等肌力减弱，双侧膝腱反射及跟腱反射减弱，而腰椎影像学检查仅发现T4,5 节段椎管狭窄，单用腰椎疾患无法解释下肢的异常体征；常见于胸腰段椎管狭窄者。
（三）影像学表现
1.X 线片：可以存在弥漫性特发性骨肥厚、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、黄韧带骨化、氟骨症、Scheuermann 病或非典型 Scheuermann 病的特征性表现，亦可无明显异常征象，但应除外胸椎骨折、畸形和导致骨质破坏的肿瘤、结核等病变。
X 线片除可诊断上述疾病外，还可判断是否存在移行椎等变异因素，且这方面功能明显优于 CT 和MRI，可为术中准确定位提供重要参考。因此，建议有条件的医院拍摄全脊柱正、侧位 X 线片。
2.MRI: 黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出、椎体后缘离断等；脊髓受压变形，部分患者的 T1WI、T2WI 或抑脂相可示髓内信号改变。
3.CT: 黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、椎体后缘离断等，
脊髓受压变形。
三、胸椎管狭窄症的诊断流程
（一）疑似胸椎管狭窄症的诊断 出现以下临床表现者应疑似胸椎管狭窄症（只需符合下列任一条件）：①双侧或单侧下肢沉、僵、无力、行走不稳；②双侧或单侧下肢脊髓源性间歇性跛行；③双侧或单侧下肢弥漫性麻木、疼痛；④体格检查示下肢出现上运动神经元损害表现，而上肢正常；⑤体格检查示下肢出现上、下运动神经元混合性损害表现或广泛的下运动神经元损害表现；
⑥确诊为脊髓型颈椎病，但下肢症状严重而上肢症状轻微 (参考标准：JOA 脊髓功能评分上肢构成比>36%)；⑦确诊 DISH、氟骨症、强直性脊柱炎或颈椎连续型后纵韧带骨化；⑧既往确诊为颈椎病（脊髓型）并行颈椎手术治疗，术后 3 个月以上，患者上肢症状明显缓解而下肢症状未缓解或进行性加重；⑨存在胸腹部束带感或沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。
（二）疑似胸椎管狭窄症的检查
对疑似胸椎管狭窄症患者，按照以下流程依次检查（图 1）。
第一步：摄胸椎正、侧位 X 线片和胸椎矢状位和轴位 MRI T1WI 和 T2WI。
如 X 线片和 MRI 未发现任何异常，则可排除胸椎管狭窄症；如确诊胸椎畸形、肿瘤、骨折、结核或化脓性感染，且无胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化等病理改变时，亦可排除胸椎管狭窄症。 如胸椎 X 线片确诊为强直性脊柱炎、DISH、氟骨症或休门病，则高度怀疑胸椎管狭窄症；如胸椎MRI 明确存在胸椎黄韧带骨化或后纵韧带骨化，则可确诊胸椎管狭窄症。根据 MRI 显示可明确黄韧带骨化或后纵韧带骨化的影像学分型（孤立型、连续型、跳跃型）、各节段椎管侵占比例、脊髓受压程度（Ⅰ~Ⅳ度）、脊髓信号有无异常。
第二步：胸椎 CT 检查。
对于孤立型的胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化、单节段胸椎间盘突出，建议行病变节段的 CT 平扫；对于连续型或跳跃型胸椎黄韧带骨化或后纵韧带骨化，建议行全胸椎 CT 平扫 + 矢状位 CT
胸椎、颈椎、腰椎、骨棘突定位（图文学解）
现代人由于长时间的学习和伏案工作，弯腰驼背的越来越多（包括许多青少年）。胸椎的变形，小关节的紊乱，韧带、肌肉劳损是造成胸椎、背部顽固性疼痛的主要原因，并且也可能引起心慌、胸
闷、早搏、胃痛等许多疾病。
古人说：“背脊正，不生病。”就是这个道理。驼背会导致 脊椎神经孔狭窄，即神经根受到压迫
或刺激，从而出现许多疾病。
00胸椎
01胸椎图片
02胸椎图片（侧面看）
03胸椎图片（侧面看）
04胸椎图片（侧面看）
胸椎骨质增生
作为人体骨质老化的客观标志，胸椎骨质增生多数时候对人体并无不良影响，而且还在椎关节新的平衡过程中起着维持作用，也是椎体为适应应力的变化而产生的一种防御性反应。它既是生理的，又可能转变为病理的，只有发生在特殊的位置上，才会产生相应的症状。
胸椎骨质增生，随着年龄的增高成正比例增多，而颈、肩、臂、腰、腿麻木疼痛的症状却不随年龄增高而增多。60岁以上的老人，胸椎骨质增生率为100％，而临床症状发生率却有明显下降的趋势。还有许多研究资料说明，在50岁以上的男性、60岁以上的女性中，90％的人可有不同程度的颈椎骨质增生。年满70岁者，几乎在x线片上都有骨关节病的改变，但多数人并不出现症状。
许多患者一见到胸椎骨质“增生”即恐惧，见到“骨刺”即心情紧张，恐怕将来会四肢瘫痪，这是不必要的紧张。因为骨刺本身在多数情况下并不是病，而是一种生理性的组织反应，是中老年时期骨关节的生理性老化的`表现。所以，颈椎骨刺并不可怕。就是发现有骨刺形成，也不等于就可以诊断为颈椎病，需要专科医生的详细检查并作出诊断。
如有疼痛症的状，首先采用消炎止痛药、根据病情，先不要手术，
一、胸椎管狭窄临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02） 行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3:81.05）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《脊柱疾患的临床与研究》（杨克勤主编，北京出版社）。
1.由于发育、退变或韧带骨化等因素造成胸椎管狭窄。 2.上述病理改变压迫和刺激相应水平的脊髓或神经根并出现相应的临床表现。
3.有相应的神经受压的影像学表现。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《脊柱疾患的临床与研究》（杨克勤主编，北京出版社）。
1.保守治疗：少数脊髓压迫较轻，症状轻且无进展者可以试行保守治疗。
2.手术治疗：多数有神经症状者，需要手术治疗。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:M48.02 胸椎管狭窄症疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤5天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查；
（3）胸片、心电图；
（4）胸、腰椎平片；
（5）根据患者病情选择全脊柱CT或/和胸椎MRI。
2.根据患者病情可选择的检查项目：心肌酶、肺功能、超声心动和骨密度（老年人或既往有相关病史者）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。
2.手术方式：椎管后壁切除或后路环形减压，根据病情加用内固定植骨融合。
3.手术内植物：椎弓根螺钉、固定钩、固定棒等。 4.术中用药：麻醉常规用药、预防性抗菌药物、激素，术后镇痛泵的应用。
5.根据术中情况决定是否使用自体血回输。 6.根据情况决定是否使用术中脊髓功能监测。 7.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复≤11天。 1.必须复查的检查项目：胸椎平片。 2.必要时复查的项目：CT、MRI等。 3.术后用药：
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
（十）出院标准。
1.切口：愈合好，无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。
2.没有需要住院处理的并发症和合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.需要根据患者的病情以及影像学特点制定手术方案，包括单纯后路减压、后路环形减压、减压＋内固定融合、前路减压固定融合、前后路联合手术。
3.对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱发电位、脊柱其他部位影像检查等以确诊。
4.术后若出现并发症，需进行相应处理。
二、胸椎管狭窄症临床路径表单
适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02）
行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3: 81.05）。
患者姓名：性别： 年龄：门诊号： 住院号：