出借人：（以下简称甲方）
法定代表人：
职务：
地址：
授权执行单位：
借款人：（以下简称乙方）
身份证号码：
居住地：
工作单位：
乙方___系本校___（单位）教职员工，因本人患
疾病，从___年___月___日，开始接受医院治疗。现因治病需要，乙方特向甲方申请医疗借款。甲、乙双方现经平等协商，特订立以下协议条款，以资信守：
第一条借款金额：乙方根据甲方关于本校教职工申请医疗借款规定，向甲方借款人民币（大写）___元（RMB___元）。
第二条借款期限：从___年___月___日起至___年___月日止，期限一年。借款到期，乙方应如数归还所借款项。
第三条借款用途：乙方所借款项只准用于医疗疾病，不准把医疗借款转作其他用途。
第四条还款：借款到期时，乙方应将全部医疗借款全数还清。确因家庭困难，不能按期归还的，应提前半个月向甲方书面提出延期申请，经甲方审批同意后，可办理延期手续，申请延期的还款期限最长不得超过___月。
第五条借款担保：乙方用本人的工资（退休费）、岗位津贴或其他福利待遇作担保。借款期限到期后一个月内，乙方如不能按期归还全部借款金额的'，甲方将从下个月起，由乙方工资（退休费）、岗位津贴等应得收入中按月抵扣其借款；若借款期限内或还款期间乙方不幸去世，其抚恤金等福利费将优先抵扣其借款。
第六条借款用途监管：乙方所在工作单位对其借款用途和还款信用负有核实、证明和协助甲方敦促乙方履行协议，按期返还医疗借款的责任。
第七条违约责任：乙方如因本身责任不按合同规定的用途使用借款、按期还款的，乙方应负责违约责任。
第八条补充约定：___。
第九条本合同经双方签字之日起生效。
本合同一式四份，甲、乙双方各持一份，乙方所在工作单位及财务处各一份。
甲方（授权执行单位盖章）：
代表人：
乙方（签字）：
订立日期：___年___月___日