安全用药管理制度
1.科学、规范药事管理工作。药事工作是医疗工作的重要组成部分。要将医、药、护三个方面有机的结合起来,建立医师—药师—护士、药库—药房—病区的立方体空间体系,建立药剂科与医务科、护理部等管理部门的沟通机制,制定包括药品采购、储存保管、调配及使用等每一个环节的相关管理制度。全面保证用药安全。
2.执行《药品采购管理制度》和《新药采用管理制度》,执行“新药遴选程序”,坚持“质量第一,按需进货,择优采购”的原则,确保药品质量和购进的合法性。
3.执行《药品储存、保管管理制度》、《效期药品管理制度》、《高危药品管理制度》、《相似药品管理制度》等,遵守药品储存管理规范,执行各项工作程序,按照药品性能,对药品实行分区、分类管理。对高危药品做好醒目标示,避免差错事故的发生。根据药品储存条件的要求,将药品分别存放于常温环境(0~30℃)、阴凉环境(≦20℃)、冷柜(2~10℃)中,并保持相对温度达标。
4.严格执行《麻醉药品、精神药品管理制度》,按照有关规
定购进麻醉药品、第一类精神药品,保持合理库存。入库验收必须货到即验,至少双人开箱,清点验收到最小包装,验收记录双人签字。药库、药房要做到“五专”。
5.医师要严格按照《处方管理办法》的要求,根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和请注意事项等开具处方。并使用级药品通用名称和复方制剂药品名称。按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
6.医师必须尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。医务人员发现可能与用药有关的严重不良反应,在做好观察记录的同时,必须按规定及时上报。
7.药师必须严格执行各项操作规程和《处方管理制度》,认真审查和核对,必须做到“四查十对”,确保发现药品的准确、无误。并进行安全用药指导。
8.按照《药师对违反治疗原则的处方或医嘱拒绝调配的制度》,对有配伍禁忌、超剂量等严重不合理处方,应拒绝调配,以保证药品安全。
9.药师应利用自己所掌握的药学知识和药品信息,承接医师、护士、患者及公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。执行《用药咨询制度》。
10.为保证患者用药安全,药品一经发出,除医方责任外,不得退换。
11.建立以病人为中心的药学保健工作模式,开展以合理用
药的临床药学工作,临床药师要深入临床科室,积极参加查房、会诊和病例讨论等工作,合理用药,提高用药水平,确保病人用药安全有效。
12.加强护士执行医嘱时的管理,严格执行医嘱,执行《输注药物安全管理制度》及相关规程,保证用药安全。
13.所有医务人员均有责任监测和报告药品不良反应/事件。根据《重点药物观察制度》、《用药后观察制度》、《药品不良反应监测和报告制度》及有关程序,对临床所使用的药品进行不良反应监测。一经发现药品不良反应/事件的,要执行《药品不良反应/事件处理程序》,立即逐级报告,并进行详细记录、调查,按要求填写报告表。同时开展医疗救护、将药害降到最低。
14.各药库、药房药品安全管理责任人及其负责人;各病房用药安全责任人为科主任及护士长。
安全用药责任制度
为保障患者用药安全,保障医疗质量 ,特制定安全用药管理制度。
一、药库
1、药库应设普通药品库、毒麻药品库、冷藏药品库、易串味药品库。并设专人负责，建立账本。药品入库前保管员应按《药品质量验收管理制度》仔细验收，检查品种、规格、批号、效期、供货商、生产商、数量是否与要求相符，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要是应立即退货处理。以保证药库中无假、劣药品、失效药品及有质量问题的药品。
2、药库要保证室内“温湿度”达规定要求，以防药物变质和自燃。
3、特殊药品、危险药品建立严格的采购、领取、使用审批手续，专人管理，确保安全。
4、易燃易爆药品及化学试剂与一般药品不得混放，由专人管理。
二、制剂室
1、制剂室使用的大量乙醇等易燃品应分类储存，并注意远离热源。
2、严格执行各种设备的操作规程。
3、化学试剂专人保管，经常检查，发现渗漏及其他问题应及时处理。
4、生产设备、检验设备必须保持清洁干净，定期维修保养，做好记录。
5、医院自制制剂严格按《医疗机构制剂配制质量管理规范》和本院制剂相关制度生产，严格按国家认定的标准检验，全检合格方能进入临床，以保障临床用药的安全。
三、药房
1、根据《药品储存管理制度》，应将，药物规范化摆放(按剂型或药理作用)，货柜(架)上应悬挂醒目标示;高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜(架)，并在该区域或该药柜(架)醒目位置悬挂标示牌;一般按剂型分区存放的药品用“绿底白字”标示剂型，高危药品区用“黑底白字”标明“高危药品”。
2、毒性药品应执行国家《医疗用毒性药品管理办法》，麻-醉-药品、第一类精神药品应严格按照《医疗机构麻-醉-药品、第一类精神药品管理规定》执行。
3、对所有药品应严格按照《药品效期管理制度》加强效期管理，做到先进先出;落实近效期挂牌警示制度。各药房、药品库房及各病房在发放药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧;每个月至少两次检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期”警示牌，并记录;库房内存货效期在三个月内的药品，应视药品使用情况安排退货事宜;因特殊原因造成药品到期，应及时上报主管院长，经同意后进行报废处理，并做好销毁记录。
4、落实《药品养护的管理制度》，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效。药品库房、各药房及时查看温湿度表，并记录，如超出规定水平应进行调整;药品存放区域不得存放其它无关物品
5.药房药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。各药房应严格执行《处方管理办法》、《院药品调配使用管理制度》等相关法规、制度，严格执行“四查十对”，力争准确率达100%，出门差错<0.01‰。
⑴.配方人员收到处方后应先查看患科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回;
⑵.药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：
1) 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;
2) 处方用药与临床诊断的相符性;
3) 剂量、用法;
4) 剂型与给药途径;
5) 是否有重复给药现象;
6) 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应当签名，同时注明时间。药师发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方纸重新处方。
⑶.发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期;发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。
⑷.配方、核方人员均应在处方上签字。
⑸.根据《指导合理用药工作制度》，药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。
1).门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。
2) .门诊药房常设临床药师一至二名，根据我院《药物咨询窗口管理制度》，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。
四、临床科室
1.各科护士长应指定专人负责本科室药品管理及养护事宜：保持药品存放区干燥、洁净、温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品。药品(特别是大输液)存放条件要适宜，大输液与其他药物要分区存放、不同品种输液不可混放、取用大输液时药做到先进先出。
2.医师开具处方选药要合理，要仔细阅读药品说明书，并按药品说明书的适应症和用法用量给药。
3. 临床各科室要严格执行 “液操作规范与输液安全管理制度”、“输注药物配伍禁忌管理制度” 、“用药后观察制度”等：要保持配药间(室)环境的整洁，严把药物及输液器具质量关，严格输液操作规程，遵守无菌操作原则，注意药物的配伍禁忌，以确保患者用药安全，减少药物不良反应的发生。患者用药过程中如有不适或发生药品不良反应，应立即停止用药，及时报告当班医生，进行相应处理。患者发生药品不良反应时，临床医师和护士要及时上报和通知临床药学科。
五、临床药学科
1.临床药师应定期深入病房，参与查房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害;同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案;检查我院处方、运行病历，发现问题及时告知临床医师;以保障用药合理、安全、有效、经济。
2.做好我院临床科室发生药物不良反应的监测工作，对所发生的药品不良反应进行登记，分析不良反应发生的'原因，并及时向上级单位及“全国不良反应监测网站”报告。并将不良反应发生的原因及相关信息反馈至临床一线，以减少或避免不良反应的发生。
用药安全制度及措施
一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《江西省医疗机构临床合理用药管理办法》等规定制定本细则。
二、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。
(一)、“临床合理用药监督小组”组成人员名单：略
(二)、“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求;组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价;对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施;定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。
(三)各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、质控科应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。
(四)各临床科成员负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。
三 医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
四 医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书;使用中药(含中药饮片、中成药)时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
五 医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。
六 医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的'成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。
(一)严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。
(二)使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生承担。
(三)除抢救病人和抢救药品外，单剂型价格30元以上药品、单种药品日用量价80元以上的必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的按不合理用药总价的20%处罚责任医师。
(四)落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期在本院局域网公布以上监控情况。
(五)对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医院“临床合理用药监督小组”进行评价，确属不合理用药的，按药品总价的20%处罚责任医师。
七 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。
(一)单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：
1 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2 单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。
3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。
4 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5 由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。
6 联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定(结核病除外)。
7 门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。
(二)预防性抗菌药物使用原则：
1 内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
2 外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。
3 下列情况时可考虑预防性用药：
① 手术范围大、手术时间长，污染机会增加;
② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等;
③ 异物植入性手术;
④ 高龄或免疫缺陷等高危人群;
4 清洁工--污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。
(三)抗菌药物使用疗程：
1 门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量(结核病除外)，特殊情况需要较长疗程的，经治医生必须在病历上予以记载。
2 住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72--96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。
八 抗菌药物的分线管理规定
为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。
(一)抗菌药物分线原则：
1 第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。
2 第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或不良反应较明显，应控制使用。
3 第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。
(二)抗菌药物的三线分类(见附表)。
(三)抗菌药物分线使用规定
1 临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细
菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物;第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。
2 临床医生可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物;患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须填写《贵重药品及二线以上抗菌药品审批表》，经科主任审批同意方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，经院内会诊并经业务副院长同意后方能使用。
3 紧急情况下临床医生经请示科主任可以超级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，第2天用药按前一条程序审批后使用。
(四)选用二线、三线抗菌药物原则
1 感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。
2 免疫功能低下并发感染者。
3 细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。
(五)违反以上抗菌药物分线使用规定和原则，经“临床合理用药监督小组”和其他专项检查、评价、确定为不合理使用抗菌药物的，按不合理用药总价的20%处罚责任医师。
九 抗菌药物合理应用的评价标准(表)
十 检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生选用抗菌药物提供依据。临床医生对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。
十一 各药房药剂人员必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。
十二 加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及其他相关科室，按规定填写“药物不良反应监测表”报县食品药品监督管理局。