为了提高护理质量和专业技术水平，在医院党政领导班子的领导关心以及分管领导的直接领导和业务指导下，围绕“医院管理年”活动的工作目标和卫生主管部门的工作要求，依据护理事业发展规划，结合我院实际积极开展工作。现将自检自查报告如下：
1、护理管理得到加强，护理质量和服务水平进一步提高。我院建立了分管副院长、护理部主任、护士长的垂直管理体系，设护理部主任1人，病房护士长18人，为护理质量的提高提供了组织保障；成立了病房管理、基础护理、护理文件书写、整体护理、护理操作五个质控小组，每月不定时进行检查，查后及时与护士长交流，对存在问题提出改进措施，增进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。20xx年10月，整编了护理管手册，内容包括：护理组织管理、护士职业道德及行为规范、护理工作制度、各级各类人员职责、护理应急预案、主要护理操作告知程序、护理工作关键流程、护理质量考核细则八个部分。认真抓环节质量控制，对人员、时间和护理操作薄弱环节进行重点监控，同时以质量管理，根据相关要求，护理部拟订了《护理质量考核细则》，从病房管理、护理程序应用、基础护理、护理操作、护理文书书写等方面认真做好月护理质量的检查、反馈和质量考核通报；坚持每季进行住院病人的护理满意度调查，调查后对存在问题及时分析整改，增强护理人员的服务意识、质量意识、安全意识和法律意识；护理部组织护理质控小组进行每月一至二次的护理质量大检查与不定时重点抽查相结合；坚持护理查房、护士长夜查房和节假日查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差给予纠正处理；每月召开护士长例会，对本月护理工作进行点评，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，强调管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造和护理质量持续改进。定时召开工休座谈会，根据病人的意见及时修正工作中的不足，调整工作重心。
2、护床比及护理队伍情况：我院现有病床619张（包括加床），护理人员228人（包括护理员11人，占卫生技术人员432人—50%），全院护士与床位比约0.37，在215名护理人员中，正式护士177人，临时护士51人；本科学历的16人，专科学历的88人，中专及以下的114人；护理职称副高职3人，中职61人，初职及以下164人；护理人员执业符合法律规范要求，无违规现象。供应室的人员配备和建设正在进一步探索完善中。
3、加强护理安全管理，合理利用人力资源，为了保证医疗安全，在人力资源不足的情况下，部分科室根据工作情况排有弹性班或夜班设双岗；护理部通过护士长例会讲评分析安全隐患较大的护理差错或纠纷，增强护理人员的防范意识，减少护理差错的发生。同时加强了对护理缺陷、投诉的分析管理，建立登记本，对每起护理缺陷及投诉进行登记并组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施。把护理安全作为护理管理的重点，减少医疗纠纷和事故隐患，严格执行护理工作制度，特别是核心制度的落实，纳入理论考试和质量考核以确保护理质量及安全。
4、定期组织护理业务学习，对护士进行基础知识、礼仪规范、新业务、新技术的培训，讲课人员由护理部主任带头，各科护士长和护理骨干参与，学习内容作为年度护理基本理论的考核内容之一，激发了护士学习的积极性，在院内形成了良好的学习氛围。每年派出外出学习进修近30人次，把短期培训与专科进修想结合，及时掌握新知识、新技术，理解新信息。
5、鼓励护士不断实践，不断提高，要求护师以上职称每年书写1篇论文交护理部，有护理部筛选投向护理学会，并互相探讨、互相学习。
6、服务理念明显转变，技术水平明显提高。我院坚持实施“三基三严”为重点的护理人员素质训练，培训考核强调服务意识、质量意识、安全意识和法律意识，更加贴近临床、有适用性；为了培养、锻炼护理人才，培训任务由年轻的护理骨干承担，实行全员考核，考核后由成绩优秀的对成绩差的进行二次培训考核，对“三基”考核成绩优秀的给予奖励，提高了护理人员学习的积极性，改变了护理人员训练不训练一个样，考好考坏一个样的理念，技术水平明显提高。护理部每月在科室对临床护理操作实作抽查，每季进行实作抽考，督促护士把示教室的培训应用到临床工作中，真正做到学有所得，学有所用；在查对制度的落实及与病人沟通方面有了明显改善，服务意识、服务质量明显提高。
几年来，各级主管部门比较重视护理工作，我院也认真按相关部门的要求开展各项工作，但由于多方面的原因，还存在一些不容忽视的问题：1、临床一线护士数量少，护士人力配备不能满足病人护理需求，随着业务量的增加，矛盾会更突出；由于缺编带来的临时护士逐渐增加，护理队伍的稳定和护理专业的发展会受到影响。2、由于护理人力资源的不足，临床护理服务存在不全面、不到位的问题，护理工作与人民群众的.健康服务需求和诊疗技术的发展存在差距。3、一些护理管理人员忙于日常事务性工作，用于抓管理、抓质量的时间和精力有限。4、护理人员的综合素质有待进一步提高；整体护理、健康教育工作有待进一步加强。
今后，我们将继续努力，把以“以病人为中心”的服务理念落实到各项护理工作之中，努力提高服务意识，进一步改善服务态度，转变工作作风，调动积极因素，增强工作责任心；加强护理队伍建设，提高护士队伍整体素质，积极开展新业务、新技术，创造条件增加护士外出学习的机会，使她们吸收新的知识，改变陈旧的理念，适应现代医院护理的需要。同时也恳请主管部门为护理事业的发展保驾护航，为护理工作者提供一个良好的人文社会环境，使广大护理工作者能为满足人民群众的健康服务需求、适应诊疗技术的发展积极工作。
我担任门诊护士长两年来，在院领导和护理部的领导下，认真努力地工作，取得了一些成绩，同样也认识到自己还存在的不足。两年前刚到门诊部工作，导诊人员不专业，导诊咨询不到位。我每周对导诊人员进行医学知识培训，每月进行不定期的考核，渐渐地使她们导诊分诊专业化，把由挂号处分诊改为导诊台护士分诊，在加强专业知识培训的同时还加强了服务态度等方面的管理。
首先，我们以病人为中心，给病人人文关怀，一切从病人的需要去思考问题，建立关心人，尊重人的理念。
其次，以热情，亲切，温暖的话语，理解同情病人的痛苦，是病人感到亲切自然，使病人能够放心就诊，消除紧张焦虑情绪，产生一种安全感，满意感。
门诊患者流动量大，就诊科室不固定，就诊秩序和环境相对难维持。导诊人员在人员少的情况下积极主动的给患者热情细致的服务，使病人能够放心、有序的就诊，创造一个和谐温馨的诊疗环境。对一些特殊就诊人群能够给于及时细心的照顾，增加患者满意度，提高了对我院的认识。
工作中还存在不足之处，例如对导诊人员要求不严格等，使得她们工作态度涣散等，我以后在工作中多学习其他护士长的长处，多改进自己的不足，虚心接受领导对自己的批评，努力工作，争取把门诊工作做得更好。
护理安全隐患分析：
1.护士的法律意识和自我保护意识淡薄：护士在校所受的教育和在职教育中缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士工作处于医疗服务的主导地位。护士只重视解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题。在实际护理过程中缺乏自我保护意识和证据意识，忽视证据的收集和管理。
2.查对不严密：查对是护士执行医嘱，实施治疗和护理的必要步骤，是保障患者安全的基本手段。护士在执行医嘱时过于机械，不能准确地发现错误医嘱，在用药查对中，不能认真执行“三查七对”及“双核对”，有时执行各种治疗时不携带治疗本或治疗单，有时用习惯性思维去处理执行医嘱，违背了“三查七对”的原则，存在潜在的安全隐患。
3.护士的综合知识水平偏低：由于临床一线工作的护士大多年资低、学历低，流动性大等因素，在观察病情时，因专科知识不足；临床经验缺乏，预见性不足；不能及时准确的判断病情变化的先兆症状，造成潜在的风险隐患。如肿瘤科化疗病人，对护士的穿刺要求比较高，若穿刺不成功，会引起化疗药物的外渗；而在化疗期，由于高浓度药物长时间的反复刺激血管，导致药物的外渗，若不能及时发现药物的外渗，致使穿刺部位组织的坏死，就会对患者造成极大的伤害；另外，化疗药物不同，使用的方法也各异，若知识缺乏就可能影响治疗等。随着新技术、新项目的大量引进与发展，护理工作中技术复杂程度高、技术要求高的服务内容越来越多，不仅对护理人员带来较大的工作压力，而且可能导致护理工作中技术方面的风险加大，从而影响护理安全。
4.护理人员的配置不能满足病人的需要：护理人力资源的缺乏，尤其是中夜班治疗护理需求增多，使护士超负荷从事繁重的工作，造成工作责任心不强，注意力不集中，环节质量无法控制，服务不到位，给病人带来不安全感。
护理安全防范措施：
1.定期开展护理安全教育，对容易发生护理缺陷与差错的工作环节进行分析讨论，提出整改措施，并重温各项护理安全防范措施，增强责任心，做到警钟长鸣。
2.加强法律学习，提高自我保护意识护理安全与法律法规有着密切的关系，增强护理人员的法律意识和法制观念。
3.提高护士的整体素质，理人员要正确认识护理工作的重要性，不仅要加强专业理论的继续学习，还要培养自己的操作技能，提高与病人的沟通能力。对低年资的护理人员加强基础知识及基本操作技能培训，加强青年护士规范化培训和继续教育。
4.加强查对意识，在护理工作中应牢记“三查七对”，并严格执行，不要凭着自己的想象或抱着别人已经查对过了的思想，或是应工作繁忙而不查对。
5.加强制度的管理，在日常护理工作中，要严格执行操作规程，认真落实各项规章制度，并且对制度的执行和落实情况进行经常性的督查，及时发现问题，并及时有效的整改。