( 年度)
企 业 名 称： (盖章)
联 系 电 话：
注 册 号：
登 记 机 关：
电 子 信 箱：
说 明
1、本年检报告书适用于依照《个人独资企业法》设立的个人独资企业和依照《私营企业暂行条例》设立的独资企业
2、年检报告书可以打印填写，也可以使用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹应清晰工整。
3、标明“□”的选项，填写时将请在所选项的“□”内打“√
4、“经营情况”一表中，小数点后保留一位数。
一、登记事项情况
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登记事项 |
登 记 事 项 现 状 |
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企业名称 |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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企业住所 |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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投资人姓名 |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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投资人住所 |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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经 营 范 围
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□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是：
企业登记前置许可证件、批准文件是否期限届满、被撤消、吊销或撤回： □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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经营方式 |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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出 资 额 （万 元） |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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出资方式 |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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分支机构 |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
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从业人员数 |
□ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
二、经营情况
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组织机构代码 |
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主营行业 |
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全年销售（营业）收入 |
万元 |
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全年利润总额
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万元 |
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全年亏损总额 |
万元 |
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全年纳税总额 |
万元
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年末资产总额 |
万元 |
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年末负债总额 |
万元 |
注：主营行业为上年度主要业务的所属行业。
本人确认企业提交的年检报告书所填内容属实。
投资人签名：
年 月 日
三、工商行政管理机关审查意见
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年检材料受理时间
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年 月 日 |
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审 查 意 见
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审查人签名： 年 月 日 |
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营业执照 领取记录 |
营业执照副本数 （本）
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接收人签名： 年 月 日
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送达人签名： 年 月 日
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企业年检指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者
委托代理人姓名：
联系电话：固定电话 移动电话
委托事项：□ 提交年检报告书及其它年检材料。
□ 领取加盖年检戳记后的营业执照副本。
委托权限：是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误：
□ 同意
□ 不同意
指定或者委托的'有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
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（指定代表或者委托代理人身份证明复印件粘贴处） |
(企业盖章)
年 月 日
( 年度)
企业 名 称： (盖章)
联 系 电 话：
注 册 号：
登 记 机 关：
企业年检指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者
委托代理人姓名：
联系电话：固定电话 移动电话
委托事项：□ 提交年检报告书及其它年检材料。