为进一步规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫医政发〔20xx〕116号《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》国卫医发〔20xx〕49号等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、指导思想
认真落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
二、总体目标
发展一套兼具质量与成本效益的临床路径模式，确保医疗质量，减少不必要的医疗护理差异，合理使用医疗资源，严格控制医疗成本支出。促进医疗、护理行政团队的合作，强调医疗服务的连续性，增进医患沟通，建立和谐医患关系。
三、组织机构
（一）临床路径试点工作管理委员会
主任：
副主任：
成员：
职责：
1、制定临床路径实施方案并组织实施。
2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。
3、确定实施临床路径管理病种与标准。
4、组织人员培训。
5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。
6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（二）临床路径工作技术小组
组长：
副组长：
成员：
质控科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。质控科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科建立临床路径的信息平台，负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。
职责：
1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；
2、制订临床路径的评价指标和评价程序；
3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）临床科室临床路径实施小组
1、内科一病区：
组长：
成员：
2、内科二病区：
组长：
成员：
3、骨科：组长：成员：
4、普通外科：
组长：成员：
5、妇产科：
组长：
成员：
6、眼科：
组长：
成员：
7、儿科：
组长：
成员：
职责：
1、所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习。
2、科室质控员担任科室临床路径工作的联络员与监督员，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订。
3、有计划地组织科室医护培训、实施临床路径实施和管理。
四、遴选病种：
内科：消化性溃疡（无其他并发症）
儿科：急性支气管炎
骨科：股骨干骨折
普外科：小儿腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎、胆总管结石、良性前列腺增生、
妇产科：计划性剖宫产
眼科：白内障
五、工作要求：
1、加强培训，让参与人员了解临床路径的概念和内容，掌握实施临床路径管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求。努力提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率。
2、定期组织各种协调会，提高临床路径操作和监控水平，保证临床实施效果。
3、加强监管，稳步推进。
4、建立临床路径管理评估制度，定期要对实施病种进行评估，对各专业病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性进行评价，结合实际及时修正、补充和完善临床路径表单。
5、科室及时上报各种统计数据。
六、临床路径医疗质量管理与控制指标。
1、效率指标：临床路径管理病种平均住院日。
2、医疗质量与医疗安全指标。
（1）临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率。
（2）临床路径管理病种治愈及好转率。
3、预防性抗菌药物使用率
根据卫生部办公厅关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[20xx]99号）的'通知要求，为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现制定临床路径工作实施方案，请各科认真组织实施。
一、组织原则
1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。
2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组，结合我院实际情况，指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。
3、各临床科室成立临床路径实施小组，组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员。
4、实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为主治医师以上。
二、工作职责
（一）临床路径管理委员会履行以下职责：
1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
3、确定实施临床路径的病种；
4、审核临床路径文本；
5、组织临床路径相关的培训工作；
6、审核临床路径的评价结果与改进措施。
（二）临床路径指导评价小组履行以下职责：
1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；
2、制订临床路径的评价指标和评价程序；
3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）临床路径实施小组履行以下职责：
1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（四）个案管理员履行以下职责：
1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
2、牵头临床路径文本的起草工作；
3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
三、临床路径的开发与制订
（一）选择实施临床路径的病种：
1、常见病、多发病；
2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
（三）临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。
1、医师版临床路径表。
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况，制订医师版临床路径表。
2、患者版临床路径告知单。
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况，制订患者版临床路径告知单。
四、临床路径的实施
（一）临床路径实施流程：
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（二）进入临床路径的患者应当满足的条件：
诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
4、其他严重影响临床路径实施的情况。
（三）临床路径的变异的处理
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。考卷及答案
五、临床路径评价与改进
（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
（二）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
六、工作要求
1、各临床科室组织学习卫生部下发的本专业疾病临床路径。
2、在本专业内选用至少一种疾病作为本科室开展临床路径的试点工作，同时将本科室选定的病种和个案管理员上报医务科。
3、各临床科室建立本科室临床路径工作档案，内容包括：卫生部下发的本专业疾病临床路径，本院下发的临床路径工作实施方案、患者一般情况登记本，实施小组名单、医师版临床路径表、变异记录单、月常规统计病种评价相关指标等。
4、医师版临床路径表记录应真实、准确、简明，对变异情况有分析、讨论和处理措施，并在本科室保留，医务科定期督导检查。
5、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医务科。
6、指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。