申诉人：
申诉人因 一案，对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号民事判决(或裁定)，提出申诉。
请求事项
事实与理由
此致
湖北省云梦县人民法院
附:1.原审民事判决书(或裁定书) 份;
2.证据材料 份。
申诉人：
年 月 日
原告姓名: 性别: 年龄:
民族:
工作单位及职业: 联系电话:
家庭住址: 邮政编码:
被告姓名: 性别: 年龄: 民族:
工作单位及职业: 联系电话:
家庭住址: 邮政编码:
案 由：
诉讼请求：(写明：请求的目的和要求)
1、
2、
3、
起诉事实、理由：(简要写明：原被告之间争议内容，发生纠纷的`时间、地点、原因，并阐明起诉的理由和根据)
此致
北京市海淀区人民法院
原告(签名)
年 月 日
备注：1、起诉书一式二份，如手写用蓝黑或碳素钢笔书写并不得涂改，原告本人签字。
2、原告身份证原件(复印件一份)。
2、提交相关证据材料的复印件一式二份，以上A4纸复印。
首部
(2)申诉人和被申诉人基本情况，在其身份或有关基本事项之后，应注明其在原审或终审中的诉讼地位。
(3)案由：写明申诉的案件名称，作出生效判决、裁定的人民法院的名称、判决、裁定编号及制作日期，并表明对该裁判不服，提出申诉的态度。
正文阐明申诉的请求事项和事实理由。
正文
(1)请求事项：概括写出请求人民法院解决什么问题，从原则上说明要求达到的目的。
(一)标题：以“民事申诉状”或“申诉状”作标题
(二)民事申诉人和对方当事的人基本情况
1、民事申诉人基本情况：写明申诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等。法人或其他组织应写明单位名称、地址、法人代表姓名及职务。
2、对方当事人基本情况：同原告项同
(三)案件来源：写明申诉人不服的判决或裁定的案件来源。如：“申诉人因×××一案，不服人民法院于20××年×月×日〔20××〕××字第××字民事判决(裁定)，现提出申诉。”
(四)申诉请求：主要写明请求重新审理
(五)申诉理由：这是申状中的核心部分。通常从原判决或裁定认定的事实、引用法律和诉讼程序是否合法等方面进行辩驳，并写明请求再审的法律依据。
(六)结尾：写明提交机关，如“此致×××人民法院”;申诉人署名或盖章;具状的年、月、日。
(七)附项：写明“本状副本×份、物证×件、书证×件”