刑事申诉书由首部、请求事项、事实与理由和尾部组成。
(一)首部
I.在文书上部正中写明文书名称“刑事申诉书”。
2.申诉人的基本情况。申诉人为自然人的，写明其姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或工作单位和职务、住址等;申诉人为法人或者其他组织的，写明其名称、所在地址，法定代表人或者代表人的姓名和职务。法定代理人、近亲属代为申诉的，申诉人仍列当事人，另起一段写明代为申诉人的基本清况，并注明其与申诉人的关系。
3.申诉事由。在规定的格式中填上相应的内容。
(二)请求事项
即申诉人申诉的目的，应写得明确具体，例如，向原审人民法院的上级人民法院申诉，希望上级人民法院提审，不希望指令原审人民法院再审的，请求事项应写：“请依法对本案提审，作出公正合法判决。”如果申诉人认为自己无罪，向原审人民法院申诉的，请求事项写为：“请依法对本案进行再审，宣告申诉人无罪。”
(三)事实与理由
包括案件事实和申诉理由两部分。《刑事诉讼法》第二百零四条规定的四种情形是人民法院重新审判的法定事由，所以，一定要围绕这四个方面制作。首先，概述已经发生法律效力的判决和裁定的主要内容，即原裁判认定的事实和证据、裁判的理由和法律根据以及裁判的结果。其次，根据《刑事诉讼法》关于申诉案件重新审判的有关规定，对原裁判存在的主要问题和错误进行分析论证，阐明申诉理以求实现请求事项。
(四)尾部
写明申诉书送达的机关名称，即分行写明“此致’'"xx x人民法院”或“xxx人民检察院”。附项写明“附：原审刑事判决(或裁定)x份”。最后，由申诉人签名，注明年月日。
刑事申诉书
申诉人
申诉人 对 人民法院 年 月 日() 字第 号 ，提出申诉。
请 求 事 项
事 实 与 理 由
此 致
人民法院
附：原审 书复印件一份
申诉人：
年 月 日
刑事申诉书
申诉人李xx，男，xxx年7月29日生，汉族，出生地xx省 xx县，初中文化，无业，住xx省xx市xx镇xx村xx号。
申诉人李xx对xx市中级人民法院xxx7年11月12日 (xxx7)x中刑终字第xx号刑事附带民事裁定，提出申诉。
请求事项
请求撤销原裁定，重新审理此案，并依法予以改判，宣告无罪。
事实与理由
xx省xx县人民法院于xxx7年9月13日以(xxx7)xx刑初字第xx号刑事附带民事判决书，判决本人犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年，赔偿原告人医疗费等5000元。本人不服，以原审判决认定事实错误为由提起上诉，xxxx市中级人民法院于xxx7年11 月12日，以(xxx7)xx中刑终字第xx号刑事附带民事裁定书，驳回上诉，维持原判。申诉人于xxx0年3月5日刑满释放。申诉人认为，原裁定认定事实有错误，定罪证据不足。现提出申诉理由如下：
一、原裁定认定事实确有错误，定性不准。
原裁定认定：“……在争执过程中，上诉人李xx猛击被害人张xx左眼部一拳，致张倒地昏迷。”这与案件事实不符。事实上，被害人与申诉人之间存在着债权债务关系，xxx7年1月25日，被害人张xx来申诉人家中讨债，申诉人因生意亏本确实无力偿还，并答应有钱肯定归还。但张xx在申诉人家中砸家具，申诉人进行阻拦时张xx挥拳就打，申诉人在忍无可忍的情况下才回了一拳，被害人并非被打后即倒地昏迷，而是跑走了。以上事实，邻居赵xx、周xx当时都在场，均可以证实。但无论是一审判决书还是二审裁定书，对案件起因、被害人有过错这一事实都未加认定。申诉人认为，申诉人是在被害人实施不法侵害时为了保护财产权利与人身权利所实施的正当防卫行为，虽然造成了被害人轻伤害的后果，但并未明显超过必要限度，行为的性质应当认定为正当防卫。
二、原裁定据以定罪量刑的证据不确实、不充分。
庭审中，检察机关所出示的证人证言自相矛盾，甚至出现同一个证人的.两次证言内容自相矛盾的情况。法院在没有其他证据相印证的情况下采信上述对申诉人不利的证人证言，证人证言的真实性、合法性值得怀疑。现场目击证人赵xx、周 xx的证言完全证实了当时被害人砸东西、打申诉人的事实，但法院却毫无理由地不予采信，这样作出的裁决证据不充分。
三、原裁判量刑畸重。
退一步讲，即使申诉人的行为构成故意伤害罪，但由于具有防卫过当的情节，法院也应当考虑从轻或者减轻处罚，但法院却在《刑法》第二百三十四条第一款所规定的上限量刑，显属量刑畸重。
综上所述，申诉人认为自己的行为属于正当防卫，并未构成犯罪。因此，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百零三条之规定，特向你院申诉，请求撤销原裁判，重新审理，依法改判无罪。
此致
xx省高级人民法院
附：
1.原审判决书、裁定书复印件各1份。
2.证人赵xx、周xx住xx市xx镇xx 村6号、8号、11号、13号。
申诉人李xx